第一章绪论/1
第一节概述/1
一、健康与疾病风险/1
二、保险和医疗保险/2
三、医疗保险的相关概念与联系/3
第二节社会医疗保险的性质、原则和作用/4
一、社会医疗保险的性质/4
二、社会医疗保险的基本原则/5
三、社会医疗保险的作用/7
第三节医疗保险学研究内容和方法/8
一、医疗保险学研究内容/8
二、医疗保险学研究方法/9
第四节医疗保险的产生与发展/10
一、医疗保险产生与发展的基础/10
二、国外医疗保险的形成与发展/12
三、我国医疗保险的形成与发展/13
四、医疗保险学与相关学科的关系/15
第二章医疗保险模式/18
第一节国家医疗保险模式/18
一、国家卫生服务制度的形成和发展/18
二、国家医疗保险的组织与筹资/19
三、国家医疗保险的服务提供与支付/20
四、国家医疗保险模式的特点及改革/21
第二节社会医疗保险模式/21
一、社会医疗保险制度的形成和发展/22
二、社会医疗保险的管理和筹资/22
三、社会医疗保险的医疗服务提供与支付/23
四、社会医疗保险模式的特点及改革/24
第三节商业医疗保险模式/25
一、商业医疗保险制度的形成和发展/25
二、商业医疗保险主要形式/26
三、商业医疗保险的医疗服务提供与费用支付/27
四、商业医疗保险模式的特点及改革/28
第四节储蓄医疗保险模式/29
一、储蓄医疗保险模式的形成与发展/30
二、储蓄医疗保险的管理和筹资/30
三、储蓄医疗保险的医疗服务提供与费用支付/31
四、储蓄医疗保险模式的特点及改革/32
第五节中国医疗保险制度运行模式/32
一、中国医疗保险制度运行模式的形成与发展/32
二、中国医疗保险制度的管理体制与筹资/33
三、中国医疗保险的医疗服务提供与费用支付/34
四、中国医疗保险制度运行模式的特点/34
第三章医疗保险的需求与供给/36
第一节医疗保险需求/36
一、风险及其应对/36
二、医疗保险需求/37
三、医疗保险需求影响因素/41
第二节医疗保险供给/43
一、医疗保险供给/43
二、医疗保险供给基本模式/43
三、医疗保险供给影响因素/44
四、最佳保险/45
第三节医疗保险与医疗服务市场/46
一、医疗保险与医疗服务/46
二、起付线、共付率、封顶线等对医疗服务需求影响/47
三、信息不对称：道德风险、逆向选择、风险选择/48
第四节医疗保险市场与政府/50
一、医疗保险市场/50
二、政府干预/52
第四章医疗保险系统/55
第一节医疗保险系统概述/55
一、医疗保险系统的含义与构成/55
二、医疗保险系统的发展过程/58
三、医疗保险系统中各方之间的关系/60
四、医疗保险系统与医疗卫生系统、医药系统之间的关系/61
第二节医疗保险系统的运行机制/62
一、筹资机制/62
二、待遇保障机制/64
三、支付机制/65
四、治理与监管机制/65
第三节医疗保险系统的管理体制/66
一、医疗保险机构的组织体系/66
二、医疗保险机构的分类/66
三、管理职能/68
第五章医疗保险基金测算/71
第一节概述/71
一、医疗保险基金测算的概念/71
二、医疗保险基金测算的思路/71
三、医疗保险基金测算的原理/72
四、医疗保险基金测算的原则/73
第二节医疗保险基金测算方法/74
一、医疗保险基金测算的理论基础/74
二、医疗保险基金测算的基本方法/76
三、医疗保险基金测算的主要内容/77
第三节我国医疗保险基金的测算实践/80
一、城镇职工基本医疗保险基金的测算/80
二、城乡居民基本医疗保险基金的测算/81
第六章医疗保险基金的筹集/88
第一节概述/88
一、医疗保险基金筹集的概念/88
二、医疗保险基金筹集的基本原则/88
第二节医疗保险基金的筹集对象与筹集方式/90
一、医疗保险基金的筹集来源/90
二、医疗保险基金的筹集方式/91
第三节医疗保险基金的构成与累积方式/93
一、医疗保险基金的构成/93
二、医疗保险基金的累积方式/95
第四节我国医疗保险基金的筹集政策与实践/98
一、我国医疗保险基金的筹集机制、模式和渠道/98
二、城镇职工基本医疗保险基金的筹集/100
三、城乡居民基本医疗保险基金的筹集/102
四、城乡居民大病医疗保险基金的筹集/104
第七章医疗保险费用支付/107
第一节医疗保险费用支付概述/107
一、医疗保险费用支付概念/107
二、医疗保险费用支付分类/108
三、医疗保险费用支付作用/111
第二节医疗保险费用分担/112
一、起付线方式/112
二、共同付费方式/113
三、最高限额保险方式/113
第三节医疗保险费用支付方式/114
一、按服务项目支付方式/114
二、总额预算支付方式/115
三、按人头支付方式/116
四、按床日支付方式/116
五、按病组/病种支付方式/117
六、按绩效支付方式/119
七、其他支付方式/121
第四节我国医疗保险支付制度改革与发展/122
一、我国医疗保险费用分担改革与发展/122
二、我国医疗保险费用支付改革与发展/124
第八章医疗保险基金管理/127
第一节概述/127
一、医疗保险基金管理的意义/127
二、医疗保险基金管理的原则/128
三、医疗保险基金管理的主要内容/129
第二节医疗保险基金征缴管理/131
一、医疗保险基金征缴管理的基本要求/131
二、医疗保险基金征缴程序/131
三、医疗保险基金稽核管理/132
第三节医疗保险基金支出管理/134
一、医疗保险基金支出管理的基本要求/134
二、医疗保险基金支出管理的内容/135
三、医疗费用支付的审核/136
第四节医疗保险基金财务管理/137
一、医疗保险基金财务管理概述及目的/137
二、医疗保险基金财务管理的主要内容/138
第五节医疗保险基金监管/140
一、医疗保险基金监管的概念和目的/140
二、医疗保险基金监管的原则/141
三、医疗保险基金监管的主要内容/141
四、医疗保险基金监管组织体系与方式/142
第九章医疗保险医疗服务管理/146
第一节医疗保险的医疗服务定点管理/146
一、定点医疗服务机构管理/146
二、定点零售药店管理/149
第二节医疗保险的医药机构服务协议管理/151
一、医药机构服务协议的目的与组成/151
二、医药机构服务协议的内容与流程/152
三、服务协议的谈判与监管/153
第三节医疗保险的医疗服务目录管理/154
一、基本医疗保险医疗服务项目目录管理/155
二、基本医疗保险用药范围管理/157
第四节医疗保险的价格管理/161
一、概述/161
二、医疗保险卫生服务购买战略/162
三、医疗保险购买价格形成/163
四、医疗保险购买方式与价格调整/165
第十章医疗保险管理信息系统/168
第一节概述/168
一、医疗保险信息/168
二、医疗保险管理信息系统/169
第二节医疗保险管理信息系统的整体框架/170
一、医疗保险管理信息系统的结构/170
二、医疗保险管理信息系统的组成及功能/171
第三节医疗保险管理信息系统的建设/175
一、医疗保险管理信息系统建设的原则/175
二、医疗保险管理信息系统建设的过程/175
三、医疗保险管理信息系统的安全管理/178
第四节我国国家医疗保障信息平台建设的实践/180
一、国家医保信息平台建设的必要性/180
二、国家医保信息平台架构和内容/181
三、国家医保信息平台建设进程和成效/184
四、医保大数据功能与信息业务标准/185
第十一章医疗保险风险管理/190
第一节风险管理理论概述/190
一、基本概念及原则/190
二、风险管理框架/191
三、医疗保险风险分类/193
四、医疗保险风险的特征/196
第二节评估的程序与方法/197
一、风险管理流程/197
二、医疗保险风险评估程序/199
三、医疗保险风险原因分析/199
四、医疗保险风险评估方法/200
五、医疗保险风险管理/201
第三节医疗保险风险预警与应对/201
一、风险预警/201
二、常用保险监管风险预警指标/204
三、风险预警在我国社会医疗保险的应用/206
四、医疗保险风险应对/206
第十二章医疗保险评价/209
第一节医疗保险评价概述/209
一、医疗保险评价的概念/209
二、医疗保险评价原则/209
三、医疗保险评价的目的/210
四、医疗保险评价的分类/211
第二节医疗保险评价的内容/212
一、医疗保险政策方案评价/212
二、医疗保险政策执行过程评价/213
三、医疗保险效果评价/214
四、医疗保险绩效评价/214
第三节医疗保险评价要素、步骤和方法/218
一、医疗保险评价的要素/218
二、医疗保险评价的一般步骤/219
三、医疗保险评价的基本方法/221
第十三章医疗保险的法制管理/224
第一节概述/224
一、医疗保险法规与政策的含义/224
二、医疗保险法规与政策的特征/224
三、医疗保险法规与政策的作用/226
第二节医疗保险法律法规体系建设/227
一、医疗保险法律关系/227
二、医疗保险法律法规体系内容/229
第三节医疗保险法制管理的主要内容/232
一、医疗保险法制管理的意义/232
二、医疗保险法制管理的基本原则/234
三、医疗保险的执法/235
四、医疗保险的法律责任/237
第四节医疗保险法制管理的应用/238
一、医疗保险管理经办方应用/238
二、医疗保险服务提供方应用/240
三、医疗保险参保方应用/242
第十四章补充医疗保险/245
第一节概述/245
一、补充医疗保险的概念/245
二、补充医疗保险的作用与意义/245
三、补充医疗保险与基本医疗保险的关系/246
第二节补充医疗保险的种类/248
一、按补充医疗保险经办机构分类/248
二、按保障内容分类/250
第三节补充医疗保险的主要内容/253
一、建立补充医疗保险的原则/253
二、补充医疗保险的筹资/254
三、补充医疗保险的保障范围/255
四、补充医疗保险的经办机构/256
第四节补充医疗保险的发展历程/256
一、补充医疗保险发展概况/256
二、补充医疗保险发展展望/258
第十五章商业医疗保险/260
第一节概述/260
一、商业医疗保险的概念和作用/260
二、商业医疗保险的特点与类型/261
三、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系/263
第二节商业医疗保险的基本要素/265
一、商业医疗保险的当事人/265
二、商业医疗保险的标的/266
三、商业医疗保险的内容/266
第三节商业医疗保险的运行和管理/268
一、商业医疗保险的产品开发与定价/268
二、商业医疗保险的筹资和支付/270
三、商业医疗保险的理赔与客户服务/270
四、商业医疗保险的监督与管理/273
第十六章医疗保险的改革历程与发展趋势/277
第一节我国基本医疗保障制度发展历程/277
一、城镇职工医疗保障制度的建立与发展/277
二、新型农村合作医疗制度的建立与发展/279
三、城镇居民医疗保障制度的建立与发展/281
四、城乡居民大病保险制度的建立/282
五、城乡居民医疗保障制度的建立与发展/283
六、中国医保制度进入高质量发展快车道/284
第二节我国医疗保险改革主要政策/284
一、医疗保障信息化建设与完善/284
二、门诊统筹制度的改革/285
三、药品耗材集中采购制度/286
四、医疗保险支付方式改革/288
五、医疗保险基金监管/289
六、医疗保险异地结算改革/290
七、长期护理保险政策/291
第三节医疗保险未来发展趋势/293
一、完善基本医疗保障制度，建设公平医保/293
二、强化法治支撑，推进法治医保建设/295
三、健全基金监管机制，推进安全医保/295
四、加快医保信息化建设，利用大数据赋能智慧医保/295
五、三医协同治理，推进协同医保/295
六、建立健全多层次医疗保障制度/296
七、医防融合，推动医疗保险向健康保障发展/297
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中英文名词对照索引/299
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