一位美籍华人医生眼里的美国医疗那些事儿。
在美国，当医生比进华尔街要难十倍，每个医生都是工作狂，*医生可年入百万美金，新入行的医生可能付不起医疗保险。
在美国，每一位患者都可以拥有自己的家庭医生，前提是你能买得起医疗保险，否则，生病只能去免费的急诊室，但是否能看得上病只能听天由命。
在美国，作为非盈利的机构，医院可以年入数亿美元，但是仍然要面临破产倒闭的危险；
在美国，无论医院、医生，还是患者，没有保险就没有保障，真正的巨无霸机构也许不是世界500强的企业，而是默默无闻却动辄百亿美元规模的医疗保险公司。
在美国，医患之间打一场医疗官司动辄百万、千万，甚至上亿美元的赔偿及诉讼费，耸人听闻。
现实与荒诞并存，天使和魔鬼共生，温情与冷漠相伴……这就是美国医疗界的众生态。
从中国医生到美国医生
俞培荣
1984年，我从苏州医学院毕业到北京协和医院做外科临床研究生，这是中国第一届试点外科临床研究生。当时胆道镜下胆管取石术刚在日本开展，而中国只有一家医院能做，这也是我的临床课题。两个月后，我终于能开展这项工作，也算为协和医院填补了一项空白。
经过协和医院五年的基本外科训练，经张建希教授推荐，我到美国哈佛大学医学院麻省总医院，在著名外科学家约翰F.布克教授手下做助理研究员。两年后，又到美国布朗大学医学院胃肠道生理实验室，之后晋升为布朗大学医学院助教，还作为联合研究者获得了美国NIH的研究基金。
再当住院医师
尽管在布朗大学实验室站稳脚跟，但我没有忘记外科，做梦也想再做外科医生。可是在美国，做外科医生非常难，即使土生土长的美国人，进外科也面临激烈竞争。首先，医学院的生源必须是本科毕业的高材生。其次，只有出类拔萃者才能完成医学院的学业。最后，只有完成学业的佼佼者才能进入外科住院医生训练。因此，大部分的毕业生只能选择其他科室，比如内科、病理科、麻醉科等。虽然我也觉得进入外科住院医生训练的希望渺茫，但不甘心，决定拼一次。
在美国，申请住院医生训练，必须得通过两门考试。第一个是美国医学执照考试，分为两部分：基础课考试（Step1，步骤一），包括解剖、生理、病理、药理等；临床课考试（step2，步骤二），包括内科、外科、儿科、妇产科等。即使过了这一关，对于外国医学院的毕业生，还有一门口试，好在我当时申请的时候还没有口试。其实，光步骤一和步骤二就很难了，很多外国毕业生考好几年才能通过。我没太多时间准备，只想拼一下。
我向主任请假三个月，由于我们拿到了NIH基金，主任爽快地批准了。两个月后我参加步骤二（step2）考试，四个半天，每天三小时，要完成180多道题，不到一分钟一道。第一天很多题目都没做完，做完而有把握的也只有四分之一，第二天已不抱希望。可心态放松后，潜能却出来了，第二天的题目不但全部做完，感觉也更好，但总的来说希望不大。虽然一个月后就要考步骤一（step1），可已没信心，思前想后，还是决定考，得对自己有个交代。拿起模拟题一做，竟然80分以上，于是信心大增，刻苦复习。考后感觉很好，认为有希望通过。
成绩单寄到，看到通过(pass)字眼，差点晕过去，而且两门一起过。这么难的考试在这么短的时间内都通过了，世界上还有什么不能克服的困难吗？于是对申请外科住院医生训练充满信心。可申请了二十多个外科住院医生训练项目后，只拿到三个面试通知，面试后开始竞争（match），然后等待结果。不出所料，没戏。好在没竞争上的人，大部分可以找到一个所谓预备项目（preliminary program），能持续一到两年，但仍然不能保障能进入正式项目。
经我的老板推荐，我进入布朗大学医学院外科预备项目，试用一年。美国住院医生训练第一年称为实习生。当我向当时的老板（胃肠外科的主任）辞职时，他半开玩笑半认真地说：你已经是布朗大学医学院的副教授了，那不是闹着玩的，真的要重新做实习生吗？我说：是的，我一辈子就想做外科医生。他说：那好，你去吧，但要记住你已经没有退路了。他的话对我是一个很大的鼓励，不过并没有完全明白没有退路是什么意思，当后来我进入外科住院医生培训后，才知道什么是没有退路。
在美国做住院医生比我想像的要苦一百倍，一千倍。在国内，已经觉得协和医院的住院医生训练比其他医院苦多了，但与美国相比根本不算什么。美国外科住院医生平均每周工作100个小时以上，有些医院甚至达到136个小时，我所在的医院平均工作时间在100到120个小时。每三天要值一次夜班，第二天不能休息，接着工作。值夜班也没有睡觉的可能，事情很多。美国的外科病人年纪比较大，七八十岁甚至八九十岁做手术的很常见，而且合并症多，比如高血压、糖尿病、心脏病、周围血管病、脑血管病等。病人术后，出现任何内科方面的问题，也都要由外科住院医生处理。内科知识在国内就学得少，现在几乎忘光，一切都得重新学习，因此，感觉住院医生太苦太难了。直到一年后，处理各种术后问题以及应对内外科急诊，我才基本得心应手。我觉得自己不只是外科医生，而是全科医生。
美国住院医生培训有两方面让我印象深刻：教学和理论。住院医生上手术前，必须全面复习手术步骤，上级医生会不断提问，如果回答不出，就会被剥夺手术权利，只让你拉钩。培训期间每年都有理论考试，这算一种模拟考试，为培训结束考专科医生执照做准备。
美国住院医生培训是一种淘汰制度，干得不好随时被淘汰，所以每个住院医生都很卖力，竞争激烈，以后找工作都要靠上级医生推荐（住院医生是一种临时训练，毕业后得重新找工作）。在普通外科训练期间，我们还要轮转到其他外科的专科，比如胸外科、心脏外科、脑外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU等。美国的创伤病人很多，所以创伤外科很先进，因此在培训期间，在创伤的急救，加强医疗方面也学了很多东西。住院医生期间，每做一台手术都要登记上报，因为有规定，根据你的年资，要求住院医生每年都需要完成一定例数一定类型的手术。住院医生每年要主刀完成400到700台手术，第四、五年能主刀做Whipple（胰十二指肠切除术，普外科最复杂的手术之一），毕业时所有大手术都能独立完成。美国的住院医生一旦毕业，都能独立工作，独立管自己的病人，不需要再由高年资医生指导。
三年普通外科之后，我发现这不是我想要的专业。我觉得美国的普通外科实在太普通，经常做些乳腺活检、疝气之类的小手术，复杂的手术很少。美国的训练理论要求高，实操反而不如中国。于是，我开始寻找新的方向，整形外科对技术的要求在外科各专业中算最高的，我开始有了做整形外科的想法。但整形外科是美国所有外科专科中竞争最激烈的专科之一，进整形外科难上加难。整形外科培训的传统途径是，先完成五年的普通外科住院医生训练，然后再做两到三年整形外科住院医生，这条叫独立途径（independent pathway）；后来又出台一条新的途径叫组合途径（integrated program）：即做三年普通外科住院医生，然后再做两到三年的整形外科住院医生。我当时已将完成三年普通外科住院医生培训，已有资格申请整形外科住院医生。在申请了15个项目后，总算拿到了5个面试机会
。那时，我的语言水平提高了不少，对各种面试也比较有经验了。在面试整形外科住院医生时，我心里比较踏实。但竞争对手也越来越厉害，这个行当里汇集了美国最优秀的人才，而且几乎清一色白人。
面试时，考官问：我们为什么要选择你？我说：因为我和别人不一样，我的科研经历，我的国际化背景和我在中国五年普通外科，再加上美国三年普通外科住院医生的培训，这都是我独一无二的特长。这次，我竞争上了，在密尔沃基市威斯康星医学院。主任是有名的整形外科前辈，曾是MD安德森癌症中心的第一个整形外科医生，是MD安德森癌症中心整形外科的奠基人。他在20世纪八十年代中后期离开MD安德森癌症中心，来到密尔沃基领导整形外科。进入整形外科后，果然发现手术技巧比普通外科高得多，尤其是显微外科手术，这可以充分发挥自己的才能，我感觉如鱼得水。
美国整形外科住院医生培训的范围很广，包括各个领域，从颅面到手外科、创伤外科、显微外科、乳房重建及其他各种修复重建和美容手术。住院医生期间我每年手术量达到一千多例。在整形外科训练过程中，我逐渐对显微外科以及大型的整形修复，特别是一些新的皮瓣产生了浓厚的兴趣，尤其是股外侧皮瓣（ALT flap）。尽管这个皮瓣在20世纪八十年代，已由协和整形医院的教授在英国整形外科杂志上面首次发表，但是一直没流行，尤其是在西方，几乎没人做。我在整形外科做第一年住院医生时，有一次我在VA Hospital（退伍军人医院）看到一个因为下肢瘫痪而长褥疮的病人，这个病人做了很多次褥疮修复手术，但后来褥疮又复发了，已经没有其他选择来修复褥疮了。医院主任对我说：你去想想办法，看能不能把褥疮修复了。我找来关于ALT皮瓣的文献，把手术过程背得滚瓜烂熟，与医院主任一起做了这个手术。手术很成功，主任非常高兴，请我吃了午饭。从此以后，我们就开始了ALT皮瓣的生涯，连着做了好多病人，很快就在整形与重建杂志上发表文章，这是美国第二篇关于ALT皮瓣的文章。这也为我后来在这方面做的大量工作奠定了良好的基础。
现在要想做出些新东西已经很难，不像以前，新的皮瓣不断被发现。但在修复学科里，还有一个领域没人敢碰，那就是气管修复。我以前对气管修复一无所知，但我在做整形外科住院医生时，马特劳布教授从20世纪八十年代就开始做气管修复的动物实验，在老鼠和狗身上做，但一直没有机会在人身上做。后来他把动物实验的结果写文章寄给杂志社，杂志社很认可，寄回来让他修改，但他忘记了，所以他在这方面的成果一直没有正式发表。毕业前，他把我叫到办公室，指着所有的研究材料说：这是我十多年来在气管修复方面研究的心血，在密尔沃基已没有机会再往下做了，希望你把它们带到MD 安德森，有一天在病人身上把气管重建的工作开展起来。我非常感动，教授多年的心血无私地奉献给了我。
整形外科住院医生期间，由于我在外科手术方面的经验，再加上勤奋努力，上级医生非常喜欢我。我曾帮助几位教授做实验室基础研究的经历也起了很大作用，我成了医院里的红人，成了住院医生的榜样，他们还给我颁发了奖章。自从我把ALT皮瓣做起来后，就成了这方面的专家。毕业时，每个医生都乐意为我推荐。由于主任是从MD安德森过来的，对老雇主一直有感情，再加上我对整形和显微外科的兴趣，主任就帮我联系MD安德森。MD安德森的整形外科在显微修复方面是美国最好的，也最有名，虽然要进这样的地方，一般还需要一年的显微外科和肿瘤修复重建的轮转（fellowship），但由于我在住院医生期间比较能吃苦，做了很多显微外科手术，技术已算熟练，所以这些教授都为我担保，认为我不需要再轮转一年。经他们大力推荐，我收到MD安德森癌症中心整形外科的正式聘请。当然，我也面试了其他几个地方，但我最终选择了MD安德森。
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