无价：美国医疗危机的根源和出路_[美]约翰·C.古德曼（John C. Goodman）_9787543235601

著名的医疗保健经济学家约翰·C.古德曼在他的开创性著作《无价》中揭示了病人、医疗保健提供者、雇主和雇员是如何被困在一个功能失调、官僚主义盛行的医疗保健系统中，这个系统充斥着扭曲的激励机制，这些激励机制导致成本升高，质量降低。
除非改变，否则这些激励措施只会在未来使问题恶化。古德曼打破了政治思维的框架，提出了几十项大胆而关键的创新，如果被采纳，将使医护人员、企业家和患者能够利用他们的知识和创造力，创造出获得低成本、高质量医疗服务的途径。

漫长而艰辛的智识历险1992年，杰拉德·马斯格雷夫和本人合作撰写了《患者权力》①一书。当时，我们并未意识到自己即将掀起一场健康政策思维的革命。几乎每个业内人士都支持有管理的医疗（managed care）与有管理的竞争（managed competition）。真的是每个人。大保险公司、雇主行业集团、医疗组织甚至美国医疗协会，统统支持这些盛行的思想。
除了奉行自由至上主义的卡托（Cato）研究所《患者权力》即由它出版以外，保守主义的智库拥护传统思维的激情与奉行自由主义的智库一样高涨。保守的共和党人跟自由的民主党人一样都在摩拳擦掌。史书上将会记录下希拉里·克林顿的医疗保健改革方案折戟沉沙的过程。但是，历史学家们极有可能会遗漏这样一个重要历史片段：当时，还有一套与希拉里·克林顿的医疗保健改革方案极为相似的提议得到了多数参议院共和党人的支持。
克林顿的健康改革之所以失败，是因为白宫的无能和基层民众的抵制。它并非是因为两党对健康政策存在任何重大分歧而受挫。
那是一段孤寂的时光。至少于我而言是如此。
当我在20世纪90年代初将健康储蓄账户（HSA）的思想引入美国会山时，只有5名国会议员同意在设立HSA的议案上签名。当独立研究院（The Independent Institute）数年后发表一部重要的健康政策著作《美国医疗保健》（American Health Care）时，②他们只能从美国大学校园里找到一位愿意捍卫患者自行管理医疗保健资金这一思想的经济学家。
回想当年，我们所提出的想法其实根本不算激进，甚至谈不上多有洞察力。重要的是我们勇于表达自己的思想。我们就像《皇帝的新装》里面那个说真话的孩子。我们所表达的不过是千百位同仁都想表达，但却不太清楚究竟该如何表达的东西。
我们的那本书在健康政策思索的知识海洋里掀起了阵阵巨浪。直到今天，还会遇到不少朋友告诉我，他们对健康政策的所有想法都是由《患者权力》这本书所塑造和熔铸的。
既然如此，为什么我们还要写一本新书呢？部分原因是政策环境已经发生改变。在不太遥远的将来，我们可能要与《平价医疗法案》（ACA）相伴相随。另外，自《患者权力》出版以来，我又有了以下四点重要感悟。
其一是解放医生的重要性。《患者权力》的核心思想是解放患者。该书相当一部分篇幅都是在阐述这样一种想法，即人们在花自己的钱时的行为，跟在花别人的钱时是大不一样的。我们指出，若让患者掌管自己的医疗保健资金，他们会变成更谨慎、更精明的医疗消费者。
以上观点皆是真理。当时我尚未预见到的是，市场供给方的变革会比需求方的变化深远得多。在市场消费者一方，自掏腰包的患者会选购，比较价格并决定买还是不买。当你停下来开始思考这一点时，就会意识到患者只能做到这个地步了。但是，在提供者一方，我们正在释放一股企业家创新的洪流，而在十年前这还是无法想象的。
当患者花的不是自己的钱时，医生没法通过价格竞争来吸引患者光顾。当医生不进行价格竞争时，他们也不会进行质量竞争。他们只会提供第三方为之买单的服务，并且只在第三方认可的环境和方式下提供服务。但是，一旦赋予患者对自己的医疗保健资金的控制权，提供者们就会开始按负责管理第三方支付的官僚机构难以想象的方式满足患者的需要。想想看，谁会更富有创造性地满足被压抑的需要呢？是少数保险公司的高管，还是80万名天天跟患者打交道的医生？
我曾一度打算将本书命名为《医生权力》（Doctor Power）。本书传达的核心信息要比健康政策界流行的想法激进得多。正统的观点是，医生就是问题所在。我们被告知，他们拥有的自由太多了。必须约束他们，让他们乖乖听话。但是，这种观点完全是错误的。医生不是问题的制造者，而是问题的解决者。
你们是否听到过这样的言论：我们是在对数量而非对价值付费。如果没听过，多参加几场健康研讨会，你们肯定会听到。这种观点的问题在于，它意味着我们只要改变买家为医疗付费的方式就万事大吉了。错了。我们需要的是这样一套体系，市场提供者一方之所以竞相提供价值，是因为这样吸引患者对他们最有利。我们从市场的买方绝对无法解决美国的医疗危机。这场危机只能从提供者一方来解决。
我一次又一次地发现，每个卓越中心、每个模范医疗的实例、每个高质量低成本医疗的实例，都源于市场的供给方，而不是需求方。
20年前我忽视的第二件事情是价格的重要性。整个医疗保健中最糟糕的公共政策决策，莫过于从医疗市场消灭货币价格。你们可曾想过，为什么街角的乞丐有一部手机，却无法获取初级保健？这是因为他可以从真实的市场上买到一部手机，却无法以同样的方式买到医疗保健。
就在本书即将付梓出版时，一项最新研究发现，让孩子们加入儿童健康保险计划（简称CHIP，本质上是儿童版的Medicaid）并未让他们获得更多的医疗。但是，当CHIP向医生支付更高的费用时，孩子们确实得到了更多的医疗。③停下来思考一分钟。我们鼓励低收入家庭让孩子加入这个计划，通常的办法是让保险完全免费。为享受该计划的福利，许多家庭退出了原先的私人保障。但是，我们的法律禁止家庭向CHIP补充费用，为自己想要的医疗支付市场价格。只有当他们同意不购买其他人都有能力购买的同样医疗时，才能获得免费的健康保险。
当我们扩大面向低收入患者的政府保险计划时，我们花掉了几十亿美元，却并未提高他们的医疗可及性。与此同时，我们剥夺了参保人自己扩大医疗可及性的机会。
不妨将这种愚蠢的做法与食品券计划做个对比。低收入的购物者可以进入任何一家美国超市，并在政府发给自己的食品券基础上加钱购买市场上出售的几乎任何商品。他们可以购买你我都能购买的任何东西，因为他们支付了跟我们同样的价格。然而，我们绝对禁止他们在医疗市场上做同样的事情。
在写前一本书时我未能认识到的第三件事，是所有健康政策中第二大的错误：立法禁止保险商收取反映真实风险的保费。在所有其他保险市场上，保险商都想找到面对重大风险的人，并且只在为这些风险投保是理性选择时才出售保险。然而，在健康保险市场，我们的做法正好与此背道而驰。在多数地方，我们都立法禁止保险商向期望医疗保健成本高于平均水平的人们收取公平保费。这意味着保险商有避开有健康问题的人以及不鼓励参保人寻求最优治疗的经济自利性。
医疗保健部门最令人震惊的特征之一无论在美国还是别国是长期存在那么多未被满足的需要。数百万糖尿病、哮喘病、高血压、高胆固醇等疾病患者无法获得所需的药品。很多人甚至根本无法得到任何医疗。根据一项计算，如果这些慢性病得到最优治疗，为此需要配发的药品数量将会是现在的两倍、三倍甚至四倍。④
健康保险的真实价格缺失，与医疗服务的真实价格缺失一道，完全抑制了一个为面临医疗问题的人们排忧解难的、生机勃勃的市场的发展。
造成这种政策错误的一个原因是对先存条件的错误理解。美国90%的私人健康保险购买者所参保的健康保险计划，都被明令禁止向任何有先存条件的人收取更高保费。一旦ACA 开始生效，所有健康保险计划都不能再根据健康状况向投保人收取更高保费了。
对这个问题的解决办法不是宣布先存条件保险是非法的，而是宣布它是合法的。在一个不受约束的市场上，你应该有权为先存条件投保，并在需要更换健康保险时支付高于平均的保费。当你加入一项新的健康计划时，你和你之前的保险人会支付一笔能充分反映你们给新计划带来期望成本的保费。在这样的市场中，患者与身体健康者会同样受到保险公司的欢迎。这将会造就一个活跃的、富有企业家精神的市场，它会帮你找到解决你的健康问题的低成本手段，从而降低你和你的保险商的成本。
读者想必已经留意到了，以上两个政策错误存在同样的问题：就是压制了价格体系。这就是我最后将本书的标题定为《无价》（Priceless）的原因。
这显然是个双关语。一方面，多数人可能都将优质的健康视为无价的资产，也就是无法用金钱购买到的东西。但是，另一方面，如果人们感觉哪里不舒服需要帮助，我们为解除病痛而创立的这套医疗系统也是无价（排斥价格）的。在正常市场上，价格传递信息。高价格告诉创新者和企业家，市场对解决难题赋予了高价值。它还传递了一个信息，就是找到解决办法也可能获得高额回报。当价格体系被人为压制时，这种信息就无法被传达出来。健康政策中几乎所有的问题都源于这个核心事实。
在之前的那本书中我还忽视了第四个因素。通常，我不会评价跟我观点存在分歧的人们的动机和心理。我不想因为把辩论搞成人身攻击而让自己内疚。然而，这些年我逐渐发现，人们对健康政策问题的多数重要观点差异其实与事实、推理或逻辑论证的关系不大。最重要的差异源于基本的世界观差异。在健康政策领域，有相当多的人认为价格体系是灾难性的，至少对医疗是如此。
这个领悟为什么重要？因为多数健康政策界的朋友至少在口头上都赞同通过试点和示范项目来识别管用和不管用的政策。换句话说，多数健康政策专家都信奉所谓循证公共政策。
但是，事情的真相是，再多的证据也无法说服大多数正统的健康政策界同仁，应该允许价格在医疗市场配置资源。或许是出于善意的原因，他们在情感上倾向于支持对正常市场过程的压制。
无论如何，我认为，在开始有智慧的讨论之前，认识到这一点是有意义的。
若不是学过一点健康经济学的知识，我绝无可能写出本书来。因此，我最感谢的人是杰拉德·马斯格雷夫，在我们合写《患者权力》时他教了我许多。
马克·保利（Mark Pauly）（任职于沃顿商学院）帮助我精炼了对政府应该如何最优补贴私人健康保险的想法。我们在《健康事务》杂志（Health Affairs）⑤上合作发表的文章阐明了推行固定总额、可退还的税收抵免（tax credit）与罗斯（Roth）版健康储蓄账户的理由。我认为这是经济学家的方法，因为我认识的经济学家几乎都喜欢它们。过去30年来，我们提出的税收抵免概念已经被整合到大多数更激进的共和党医疗改革提案中，在某些民主党的提案中也有反映。
马克、杰拉德以及任职于南佛罗里达大学的菲利普·波特（Philip Porter）教授也帮助我精炼了对有管理的竞争的思考，相关讨论可见本书第8章。
讨论理想的健康保险设计的本书第11章，几乎完全引自哈佛商学院教授雷吉娜·赫茨林格（Regina Herzlinger）邀请我为她的《消费者驱动的医疗保健》（ConsumerDriven Healthcare）⑥一书所写的一篇论文。本书第12章中对医疗事故体系进行改革的许多思想，则是受纽约大学法学教授理查德·爱泼斯坦（Richard Epstein）早期研究成果的启发。
书中的某些关键思想也首次发表在本人与杰拉德·马斯格雷夫和德文·赫里克（Devon Herrick）合著的《濒危的生命》（Lives at Risk）⑦以及本人与迈克尔·邦德（Michael Bond），德文·赫里克，杰拉德·马斯格雷夫，帕姆·维拉里尔（Pam Villarreal）和乔·巴尼特（Joe Barnett）合著的《州级医疗保健改革手册》（Handbook on State Health Care Reform）中。⑧同样重要的是尤其是在比较美国与别国的医疗保健体系时本人和琳达·戈尔曼（Linda Gorman）、德文·赫里克以及罗伯特·萨得（Robert Sade）合写的国家政策分析中心（NCPA）论文《医疗保健改革：别的国家找到答案了吗？》⑨。
读者们会注意到，书中有许多图形和相当多的尾注参考了得克萨斯州农工大学私人企业研究中心托马斯·R.萨维（Thomas R.Saving）和安德鲁·J.雷登迈尔（Andrew J. Rettenmaier）发表在NCPA的研究成果。不用多说，我对他们深怀谢意。对本书同样重要的，还有本人多年来与波士顿大学劳伦斯·J.科特利科夫（Laurence J. Kotlikoff）教授合作完成的研究。
约翰·古德曼（John Goodman）的健康政策博客已经成为各个政治频谱的健康政策专家们就健康政策的经济学方法展开辩论的场所。我厚颜地转载了同仁琳达·戈尔曼、格雷格·斯坎德林（Greg Scandlen）、约翰·格雷哈姆（John Graham）、德文·赫里克以及其他网站的志同道合的博主们发表的帖子，包括戴维·亨德森（David Henderson）和阿诺尔德·克林（Arnold Kling）的经济学博客（Econlog），贾森·沙福林（Jason Shafrin）的医疗保健经济学家（Healthcare Economist）以及阿维克·罗伊（Aavik Roy）的药剂师（The Apothecary）。但是，我还从普林斯顿大学的健康经济学家尤韦·莱因哈特（Uwe Reinhardt）、全民健康计划医师声援组织（PNHP）的东·麦凯因（Don McCanne）在我的博客上发表的评论以及奥斯汀·弗兰克（Austin Frank）、亚伦·卡罗尔（Aaron Carroll）和他们的同仁在偶然的经济学家（The Incidental Economists）博客上发表的评论中获益匪浅。
顺便说一句，若不是有安伯·琼斯（Amber Jones）在幕后不知疲倦地工作，本人的博客是不可能存在的。从某种意义上说，这个博客更多是属于安伯而不是我。毕竟，我只是博客的写手而已。安伯还孜孜不倦地校阅了所有多个版本的书稿。没有她的帮助，本书是不可能出版的。
我还要诚挚地对同事德文·赫里克深表谢意，特别感谢他花了许多时间核对事实并核实资料的来源。此外，我对NCPA的考特尼·奥沙利文（Courtney OSullivan)、乔·巴尼特、帕姆·维拉里尔（Pam Villarreal）也深表谢意。
在撰写本书的每个环节，我跟戴维·泰鲁（David Theroux）以及他在独立研究院的同仁们的合作都很愉快。杰奎琳·塔斯科（Jaqueline Tasch）是一位了不起的审稿编辑，她细致入微的编辑以及对细节的精益求精极大地提升了书稿的质量。
最后，我必须赶紧补充一句，书中所有的推理或判断错误，概由作者本人负责。

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