本书是全国名老中医传承系列丛书之一，全国名老中医姜兆俊教授的临床经验集，是一本贴近中医外科临床的现代名医经验集成，是中医药专业人士的必备图书，也是适合中医爱好者阅读学习的具有实用性的中医药读本。
结节性甲状腺肿的辨治思路
结节性甲状腺肿，又称肿瘤样甲状腺肿、非毒性结节性甲状腺肿、胶样结节性甲状腺肿，因本病一般不呈功能上的改变，故无明显全身症状，所以又称非功能自主性结节性甲状腺肿，是各种甲状腺疾病中最常见的。常因甲状腺激素分泌不足，垂体分泌促甲状腺激素增多，在增多的促甲状激素长期刺激下导致甲状腺肿大和结节样变。
女性多于男性，年龄越大发病率越高。具有4%～7% 的恶变可能。本病属于中医学的“瘿病”范畴。
一、临床表现
较大的结节性甲状腺肿表现为甲状腺常见弥漫性肿大，质中，表面光滑，可触及结节，可随吞咽上下移动，有的结节在一侧腺体，也可在两侧腺体扪及多个结节；结节可以囊性变，如并发囊内出血，结节可突然增大，增大的结节一般在2个月内吸收而变小，少数可以完全吸收而形成小结节，常有钙化影像，有时被误诊为甲状腺癌。
研究表明产生甲状腺激素过程中的碘化缺陷和甲状腺球蛋白的偶联是结节性甲状腺肿发生的中心环节。随着病程的发展，同位素闪烁照相可呈现高功能、正常功能、低功能区域，但出现甲状腺功能减少者少见。一般认为甲状腺功能多正常，有的可继发甲亢，但无突眼症状。结节性甲状腺肿癌变率非常小，但也有报告称，在对结节性甲状腺肿患者手术标本病理检查中发现4%～17% 可以癌变，多数呈乳头状癌，其恶性程度很低。
二、辨证论治
甲状腺腺瘤，多发于40 岁以下，甲状腺功能活动期；结节性甲状腺肿，多发于年龄高者，两者发病均女性多于男性。本病多因情志抑郁、肝失疏泄或忧思郁怒，肝木侮土，脾失健运，痰湿内生，气滞、血瘀、痰湿结于颈部而成；又因发病患者年龄多高，发病时间长，以致病久耗气伤阴，因此在治法中适当加补气养阴药治疗，可提高治疗效果。如患者无甲亢症状，配合小剂量优甲乐或甲状腺片治疗，比单服中药效果好。
治则：补气养阴，疏肝解郁，化痰散瘀，软坚散结。
方药：经验方。
昆布30g，海藻20g，生牡蛎（先煎）20g，生黄芪30g，夏枯草20g，白术15g，三棱15g，莪术15g，玄参15g，浙贝母9g，全蝎9g，僵蚕9g，山慈菇9g，生蒲黄9g，川芎9g，三七粉（冲）3g，柴胡9g，半夏9g，香附12g，山甲珠（先煎）6g，水蛭6g，蜈蚣1 条。水煎服或配水丸服。并配合服左旋甲状腺素（优甲乐）1/4 片，每日1次。
加减：甲亢者，上方去昆布、海藻、生牡蛎，加白芥子9g，苏子9g ；心烦易怒者，加生山栀9g，白芍9g，玫瑰花9g ；失眠者，加炒酸枣仁15g，夜交藤12g ；囊内突然出血肿大者，加花蕊石9g，原方三七粉改9g。
手术治疗：手术适应证，①结节超过3～4cm，或压迫气管而引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿，影响工作生活者；④结节甲状腺肿继发有功能亢进者；⑤结节疑有恶变者；⑥影响美观者。
三、经验与体会
结节性甲状腺肿中药治疗有效，一般连续服药2～3 个月后，大部分患者甲状腺结节变小，有的可以消散，结节内血流丰富者减弱。因本病术后复发率高，在密切观察下中药治疗是可取的。久病年老体弱者，多耗伤气阴，适当应用扶正养阴药，如生黄芪、玄参可提高疗效；结节内血流丰富者，加生蒲黄、川芎，经初步观察可减弱血流；中药汤剂内昆布、海藻、生牡蛎含碘化物，经国内专家研究证实，配合甲状腺激素（甲状腺片或优甲乐）治疗可明显提高疗效。一旦发现手术指征者，应立即手术治疗。
（姜兆俊）
以乳块消汤为主治疗乳腺增生病33例
乳腺增生病，是中青年妇女常见疾病，国内多数资料认为该病发病率占育龄妇女的40%～50%左右。笔者认为肝郁是导致本病的主要原因，治宜疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散结。据此，以自拟乳块消汤为主治疗，效果满意，痊愈率达42.4%，有效率达54.6%。现将1984 年至1985 年初门诊观察的33 例报告如下。
一、临床资料
（一）一般资料
1．性别 均为女性。
2．年龄 21～30岁10例，31～40岁21例，41～50岁2例。
3．职业 农民15例，工人9例，干部4例，教师2例，护士2例，学生1例。
4．婚姻 已婚30例，未婚3例。
5．病程 6个月以内19例，7个月至1年6例，2年以上8例。
（二）主要症状和体征
1．疼痛 乳房有疼痛32例，其中月经期前乳房疼痛或疼痛加重，月经过后痛减或消失19例，动怒则乳房疼痛11例；牵引肩背，胸胁疼痛7例。
2．情志改变 有郁闷，急躁，易怒者22例。
3．月经异常 8例。
4．乳房肿块 均有肿块，肿块分块状、结节状、弥漫状、条索状、囊状等。其中一侧乳房肿块13例（左乳9例，右乳4例），双侧乳房肿块20例。月经期前乳房肿块增大变硬，月经过后肿块缩小而软19 例。
5．西医分型 乳腺小叶增生病32例，乳腺囊性增生病1例。（病理切片证实）
（三）治疗方法
1．主要治疗
乳块消汤：瓜蒌、生牡蛎、夏枯草、昆布、海藻、丹参各15g，柴胡、天冬、三棱、莪术、橘叶、橘核、半夏各9g。水煎两次分服。有疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散结作用。
加减：月经期前乳房疼痛，肿块增大者，加淫羊藿12g ；郁闷，胁痛，易怒者，加香附、郁金、木香各9g ；急躁者，加生山栀9g ；肿块较硬，疼痛明显者，原方生牡蛎、昆布、海藻倍量；乳房肥大下垂，体胖乏力者，加茯苓、白术各9g，黄芪15g ；肢冷畏寒者，加鹿角霜12g。
2．辅助治疗
散结片：柴胡、生牡蛎、猫爪草、玄参、香附、白芍、郁金、橘红、红花、川芎、黄芩、当归、昆布、海藻各2500g，丹参3750g，夏枯草5000g，土贝母、山慈菇1250g。上药共研细末，压片，每片0.3g。每次服8～10片，每日3 次。有疏肝理气，活血祛瘀，软坚散结等作用。
（四）疗效观察
1．治疗结果
痊愈：疼痛及增生肿块消失，l4 例，42.4% ；
显效：疼痛明显减轻，增生肿块缩小半数以上，6 例，占18.2% ；
好转：疼痛减轻，增生肿块较前缩小，12 例，占36.4% ；
无效：疼痛及增生肿块无变化，1 例，占3%。
2．疗程
连续服药12天为1个疗程。服药1个疗程以内者10例，占30.3% ；服药2个疗程以内者15例，占45.5% ；服药3个疗程以内者4例，占12.1% ；服药4个疗程以上者4例，占12.1%。
（五）随访观察
痊愈的14例中11例（含乳腺囊性增生病1例）进行了短期随访，只有1例乳腺小叶增生病复发，但症状较前为轻，经继服乳块消汤治愈。
二、讨论与体会
1．对本病的认识
本病属于中医学“乳中结核”、“乳癖”的范畴。如《医宗金鉴·外科心法要诀》中云：“此证（乳中结核）乳房结核坚硬，小者如梅，大者如李……时时隐痛，皮色如常，由肝牌二经气郁结滞而成”。《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》云：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖。良由肝气不舒郁结而成”，并载薛立斋论：“乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经”。如郁怒伤肝，肝失调达，肝郁则气滞，气滞则血瘀；由于阳明多气多血，乳房易于气滞血瘀；肝气横逆，或思虑伤脾，则脾失健运，痰湿内生，故气滞、血瘀、痰凝互结为核，积于乳房而成。
本组33例中，伴有郁闷，急躁，易怒等情志改变者22例，动怒则乳房疼痛者l1例；牵引胸胁疼痛等7例。由此看来，肝郁是导致本病发生的主要原因。本组发病21～40岁31例，其中月经异常者8例，症状、体征与月经周期密切有关者19例，可见本病发生与冲任失调亦有关系。
现代医学则认为，本病多发生在卵巢功能活跃期功能失调的妇女。其增生主要是卵巢孕激素（黄体素）水平低下，雌激素水平过高，而引起乳腺主质和间质不同程度的增生所致。
2．关于诊断问题
根据其病理的表现不同，临床上常分为两种类型。
（1）乳腺小叶增生病 包括单纯性乳腺上皮增生症，乳痛症等。其特征是乳腺内肿块大小不恒定，形状不一，质韧，边界不清，与皮肤和肌层不粘连。多在月经期前乳房疼痛加重，肿块增大；月经过后，乳房疼痛减轻或痛止，肿块明显缩小。多伴有郁闷、急躁、易怒，动怒则症状加量，故有喜消怒长的特点。
（2）乳腺囊性增生病 又称囊肿性乳腺上皮增生症、慢性囊性乳房病等。其特征是乳腺内有单个或多个大小不一、圆形、质韧的囊肿，活动，边界不清；有的由乳头流出棕色或血性液体；疼痛不明显；有的和月经周期有关。由于本病有癌变可能，如肿块坚硬或由韧变硬，生长加快，应行病理切片检查，以防癌变。
3．关于辨证论治
根据病因病机和证候，本病证属气滞、血瘀、痰凝。治宜疏肝解郁，活血祛瘀，化痰散结。三法相辅相成，既调理整体功能，又治疗局部病变。方中柴胡、青皮、橘叶疏肝解郁；生牡蛎、海藻、昆布、夏枯草、橘核、瓜蒌、半夏化痰软坚散结；丹参、三棱、莪术活血祛瘀。一般经过治疗肿块变软、缩小或消失。与月经周期有关者，加淫羊藿（其提取液有雄激素样作用），以补肾阳，治冲任虚损。总之本病的治疗原则是审因论治。在14例治愈病例中，10例与月经周期变化有关，不仅临床症状及肿块消失，而且月经异常者也恢复正常，并有1 例多年未孕而受孕。实践证明，乳块消汤加淫羊藿，除有以上作用外，还有调理冲任的作用。因此本病与月经周期变化有关者疗效高，与月经周期变化无关者疗效差。
（姜兆俊）
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