本手册面向社区卫生服务中心、乡镇卫生院及县级医院的全科医师，系统阐述了慢性肾脏病（CKD）“防-筛-诊-治-管-康”全链条管理的标准化知识与技能。手册以“标准化培训”为核心，涵盖CKD基础知识、高危人群筛查、诊断评估、规范化治疗、双向转诊、长期随访、质控改进、中医药应用及康复管理等十一大模块，配套提供典型案例、自测题及多种实用工具，兼具理论性与实操性，是基层医务人员开展CKD防治工作的系统培训教材和便捷临床工具书。

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医学博士，教授，主任医师，博士生导师。江苏省特聘教授、江苏省杰青、江苏省双创人才、江苏省“科教强卫”医学重点人才，入选江苏省“333”第二层次培养对象及江苏省六大人才高峰计划，美洲华人肾脏病学会（CASN）“青年研究者奖”获得者。现任南京医科大学第二附属医院副院长、肾脏病医学中心主任担任中国病理生理学会肾脏病专业委员会副主任委员、江苏省预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会主任委员、江苏省康复医学会肾脏病康复专委会副主任委员、中国药理学会肾脏药理专业委员会委员、江苏省医学会罕见病学分会委员、江苏省卫生健康标准化技术委员会委员、中国医药生物技术协会基因检测技术分会委员，Kidney Diseases杂志副主编及Physiological Reports杂志编委

目录
第一章 慢性肾脏病的基础知识 1
一、CKD的定义与诊断标准 1
二、CKD分期与分型 3
三、流行病学与疾病负担 5
四、主要病因与危险因素 6
五、自然病程与预后 9
六、CKD-心血管-代谢综合征（CKM）共病 10
第二章 慢性肾脏病早期筛查与高危人群管理 14
一、高危人群识别标准 14
二、高危人群筛查流程 18
三、筛查工具与操作规范 18
四、筛查频率与分层管理 22
五、筛查阳性者的闭环管理 23
六、《CKD高危人群健康管理手册》的应用 24
七、联合筛查策略 25
第三章 慢性肾脏病诊断与评估规范 37
一、诊断标准与病因鉴别 37
二、分期与风险分层的临床应用 40
三、肾衰竭风险方程（KFRE） 41
四、并发症评估 42
五、转诊指征 47
六、老年CKD患者的特殊评估 49
第四章 慢性肾脏病标准化治疗路径 57
一、治疗总原则 57
二、血压管理 59
三、血糖管理 63
四、蛋白尿干预 66
五、血脂与尿酸管理 68
六、新型药物的规范应用 70
七、饮食与营养干预 72
八、肾损伤预防 74
九、并发症的基层处理 76
十、特殊人群治疗要点 78
十一、肾脏替代治疗简介 79
第五章 慢性肾脏病双向转诊与协作机制 88
一、分级诊疗体系设计 88
二、基层首诊与上转 90
三、上级医院下转 92
四、区域健康信息平台对接 94
五、“医院-社区联动”模式流程 96
第六章 慢性肾脏病患者长期随访与健康管理 102
一、随访频率与检查项目 102
二、用药依从性管理 104
三、患者自我管理教育 106
四、心理支持与康复指导 108
五、营养干预衔接 111
六、CKD慢性病管理护士的角色 112
七、家庭血压/血糖监测指导 114
第七章 基层慢性肾脏病防治常见问题与处理 121
一、筛查相关问题 121
二、诊断相关问题 123
三、治疗相关问题 126
四、随访管理相关问题 130
五、基层常见错误辨析 132
六、患者沟通标准化话术 133
七、基层常见问题速查指南 134
第八章 培训考核与实践操作 139
一、理论知识考核 139
二、操作技能考核 141
三、模拟病例分析 144
四、客观结构化临床考核 148
五、案例模拟工作坊 150
六、培训效果评估 152
第九章 慢性肾脏病医疗质量控制与持续改进 168
一、CKD质控指标体系 168
二、基层CKD质量评价标准 172
三、质控数据采集与反馈 174
四、持续改进工具 178
五、质控体系建设路径 182
第十章 慢性肾脏病基层中医药适宜技术应用 188
一、CKD中医基础理论 188
二、常见证型与辨证要点 190
三、常用中成药应用 191
四、中医非药物疗法 194
五、中西医协同管理路径 197
第十一章 慢性肾脏病患者康复管理 207
一、康复概述 207
二、生理康复 208
三、心理康复 213
四、社会康复 215
五、职业康复 217
六、康复管理流程 218
附录一 南京市CKD分级诊疗临床路径流程图 224
附录二 CKD常用药物一览表 228
附录三 按肾功能分期的随访计划卡模板 235
附录四 CKD进展风险评估卡 241
附录五 转诊信息单模板 246
附录六 社区CKD筛查/随访登记表 247
附录七 CKD高危人群筛查流程图 254
附录八 参考文献 256
附录九 缩略语表 258