本书重点介绍了56例护理不良事件发生的过程，从系统、制度、流程等方面查找事件发生的原因，案例涵盖药物事件、导管事件、压力性损伤、药物外渗、跌倒坠床、烫伤、医疗器械使用、信息安全管理及其他常见风险领域。每个案例按事件经过、事件时间序列表、原因分析、整改措施、效果评价及追踪记录六大模块进行剖析。

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