本书原版由化工过程安全中心(CCPS)编写。全书系统性地探讨了人因失误在化工过程安全中的关键作用:首先从理论基础入手,阐述人的行为模式和错误机制的本质特征;接着深入分析化工行业特定环境下人员行为的多维影响因素;进而创新性地提出适用于化工场景的人因失误预测模型、评估方法和实用工具;最后通过涵盖设计、操作、维护等环节的典型案例分析,具体展示预防和减少人因失误导致的生产异常或事故的有效实践。
本书具有重要的实践指导价值,既可供科研院所、设计单位的工程技术人员在工艺安全设计时参考,也能为工厂管理人员、操作人员在生产运营各阶段提供实用指导,从而实现从源头设计到日常运营的全生命周期人因风险管控。
此外,书中提供的行为分析框架和事故案例解析,特别适合安全工程师、事故调查专员等专业人员作为工作参考,对提升化工行业整体安全管理水平具有显著促进作用。
CCPS力作之一。深入分析人为因素对过程安全的影响。
美国化工过程安全中心,长期致力于化工过程安全研究。
刘若尘,博士,毕业于美国德州农工大学。2022年加入应急管理大学(筹),任河北省危险化学品安全与控制技术重点实验室主任,主要研究方向为化学品泄漏监测与预警、安全管理体系诊断、安全文化评估与改进。
何彬,注册安全工程师,万华化学安全生产管理中心总经理助理。主要从事安全文化、安全生产标准化、双重预防机制、企业安全管理体系建设与运行,行为安全风险识别与管控等工作。
吕京鹏,硕士,先后毕业于山东大学和辽宁石油化工大学2013年加入万华化学,主要负责生产技术管理、能源和碳排放管理和过程安全管理等工作。
插图清单 / Ⅳ
表格清单 / Ⅶ
前言 / Ⅷ
致谢 / Ⅸ
术语 / Ⅺ
缩略语 / ⅩⅣ
1绪论:人因失误在化工过程安全中的作用 / 1
1.1引言 / 1
1.2人因失误在系统事故中的作用 / 3
1.3为什么化工行业忽视人因失误 / 6
1.4提高行为表现的好处 / 8
1.5传统理论和系统诱发失误理论 / 8
1.6需求-资源不匹配导致失误的观点 / 10
1.7系统诱发失误理论案例 / 12
1.8从理论到实践:将系统理论转化为减少失误的实用方法 / 13
1.9附录1:导致事故或经济损失的人因失误案例 / 15
2人因失误概述 / 24
2.1目的 / 24
2.2人因失误的概念 / 24
2.3人因失误的四种观点概述 / 27
2.4事故和人因失误管理的传统安全工程方法 / 29
2.5人因工程与人体工程学方法(HF/E) / 33
2.6认知系统工程方法 / 40
2.7社会技术系统方法 / 49
2.8总结 / 54
2.9附录2A:阶梯模型在化工厂的应用示例 / 55
2.10附录2B:使用Rasmussen序列模型开展事故分析的流程图(Petersen 1985) / 56
2.11附录2C:错误序列模型在事故分析中的应用案例 / 58
3化工行业人员行为的影响因素 / 60
3.1引言 / 60
3.2行为影响因素的应用 / 61
3.3行为影响因素的分类结构 / 62
3.4操作环境 / 64
3.5工作特征 / 71
3.6操作人员特征 / 79
3.7组织和社会因素 / 84
3.8行为影响因素的相互作用 / 88
3.9正常运行和紧急情况下人员表现的变化 / 88
3.10总结 / 90
4预测和减少人因失误的分析方法 / 92
4.1引言 / 92
4.2数据采集技术 / 92
4.3任务分析 / 97
4.4人因失误分析技术 / 115
4.5人体工程学检查表 / 120
4.6总结 / 122
5风险评估中人因失误的定性与定量预测 / 123
5.1引言 / 123
5.2人因可靠性在风险评估中的作用 / 123
5.3人因失误预测分析与减少系统(SPEAR) / 127
5.4重要任务识别和筛选分析 / 128
5.5人因失误的定性分析 / 129
5.6分析结果表示 / 135
5.7量化 / 137
5.8总结 / 149
5.9附录5A:影响图计算 / 149
6数据收集和事故分析方法 / 153
6.1引言 / 153
6.2数据收集系统概述 / 154
6.3数据收集系统的类型 / 156
6.4数据收集的组织文化因素 / 158
6.5收集的数据类型 / 161
6.6数据收集、存储和检索方法 / 165
6.7数据解释 / 166
6.8根本原因分析技术 / 167
6.9实施减少失误措施并监测其效果 / 178
6.10在化工厂建立数据收集系统 / 178
6.11总结 / 180
7案例 / 181
7.1引言 / 181
7.2案例1:管道烃类物质泄漏事故分析 / 181
7.3案例2:一家批量加工厂加错溶剂事故调查 / 192
7.4案例3:为案例2中的任务设计标准操作程序 / 197
7.5案例4:计算机控制工厂视频显示设备的设计 / 203
7.6案例5:海上紧急泄放操作审核 / 208
8综合人因失误和过程安全管理体系在工厂的应用 / 215
8.1引言 / 215
8.2通过设计管理人因失误 / 216
8.3在现有企业建立人因失误管理系统 / 223
8.4总结 / 226
参考文献 / 228
参考书目 / 239