本书以护理人员书写意识薄弱、专业素质欠佳、电子操作不熟练等原因导致的护理文书质量缺陷问题为出发点，结合临床护理工作实际需要，较为详尽和全面地总结了护理文书书写内容与注意事项，纳入电子病历的录入示例，结合案例分析，整合医院与护理文书相关的各项工作流程与管理制度，便于临床进行护理工作时的查找与使用，以规范其书写行为，提高护士对护理文书质量的自我检控能力，减少护理文书书写缺陷情况的发生，对于提升护理文书书写质量、维护医疗安全有重要意义。

第一章 概述

一、护理文书的概念

二、护理文书的意义

三、护理文书书写基本原则

四、护理文书包含的内容

第二章 医嘱单

一、医嘱的分类

二、医嘱的处理及示例

三、医嘱的执行流程

第三章 体温单

一、记录内容

二、书写要求

三、电子体温单的录入

四、体温单相关问题及注意事项

五、电子体温单评估标准

第四章 一般护理记录单

一、书写内容

二、书写基本要求及规范

三、一般护理记录单评分标准

四、一般护理记录书写问题及案例解析

第五章 危重患者护理记录单

一、书写内容

二、书写要求及规范

三、危重患者护理记录单评分标准

四、危重患者护理记录单书写问题及案例解析

第六章 抢救护理记录单

一、书写内容

二、书写要求及规范

三、抢救护理记录书写问题及案例分析

第七章 特殊科室记录单

一、产科患者护理记录单

二、儿科患者护理记录单

三、血液透析患者护理记录单

四、急诊患者护理记录单

第八章 手术室相关护理文书

一、手术安全核查表

二、手术护理记录单

三、手术患者转运交接单

四、眼科日间手术护理记录内容

第九章 临床常用护理评估表

一、住院患者自理能力评估表

二、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表

三、住院患者压疮危险因素连续评估表

四、住院患者导管滑脱危险因素评估表

五、疼痛评估表

六、血栓风险评估表

七、脑卒中风险评估表

八、营养风险评估表

九、昏迷评定量表

十、镇静评估量表

十一、焦虑自评量表

第十章 病区交接班报告本

一、书写内容

二、书写要求

三、交班报告录入及示例

四、交班报告书写相关问题与注意事项

附录 问题分析与知识链接部分参考文件