精神障碍模型：一个精神病学教授的批判性反思_彼得泰勒_9787565738852

目前，精神病学还不完全称得上一门真正的科学，它包含了从社会学到生物化学的一系列学科，这些学科各自从不同的角度对其进行研究，让外行人很难了解各学科真实的意图，想表达的观点及其依据是什么。
在本书中，作者再次对四种不同的精神障碍模型进行解读，你会发现：每个模型都有自己的主张，并有其充分的依据。作者以通俗易懂的语言、富有同理心的笔触对其进行了深度分析，并逐一分解，在肯定了每种模型的优势的同时，道出了每种模型的不足，而后在共轭模型的实践中重建了它们。

第一版前言
精神病学还不是一门真正的科学。它包含了从社会学到生物化学的一系列学科，而这些学科又是从不同的角度进行研究的，通常条理不是那么清晰，外行人也就很难知道其事实、理论和观点分别是什么。为了解释精神病学，我认为有必要使用一些模型，为从业者提供某种一致的方法证明其治疗或调查的合理性。这些模型设计新颖、独特精巧且令人信服，但没有一个是全面的。尽管这些模型对思想和实践有着重大的影响，却也引发了精神病学界的大量争论。
这本书用直截了当的语言描述了精神病学中使用的主要模型，它们分别是生物（疾病）模型、精神动力学模型、认知行为模型和社会模型。每种模型都有自己的主张，并展示了自己的理论依据，能够在面对其他模型的批评时为自己辩护，而读者则可以根据自己的理解，确定它们的辩护是否成功。
在本书的最后一章，被称为相关模型的综合模型展示了每种方法是如何在精神疾病病程的不同时期使用的。这一模型澄清了精神病学专业人士的想法，并向社会工作、心理学和医学专业的学生解释了冲突和困惑产生的原因不同模型的主张者从不同角度开展讨论。这将有助于人们更好地理解精神病学，并激发人们对这一学科的思考，毕竟这一学科是基于经过验证的理论和观点发展而来的。
这不是一本教科书，这是需要事先做出解释的。书的末尾给出了关键的参考文献资料，以及精神病学术语表，便于读者能够清晰地看到术语的使用及存在差异的原因。在掌握了每种模型的基本特征后，读者应该能够快速识别心理健康专业人员正在使用的是哪种模型。大多数人认为自己是折衷主义者，会在实践中借鉴每种模型的合理之处处理问题。事实上，很少有人会完全没有偏见地选择一种方法。
我们的书将帮助学生认识到，严格遵守一种标准模型会导致使用者对精神障碍的看法变得狭隘，从而阻碍多学科方法的应用，而多学科方法是良好实践的重要组成部分。最后，我们相信在读完这本书后，学生们会受到激励，能够更好地理解这门以并不清晰而闻名的医学学科。在模型被不明智地使用时，他们会像辩论者一样向同事和老师提出挑战，并与之进行互动。

第六版前言
自2013年这本书的第五版出版以来，精神疾病的模型被彻底颠覆。过去的一切在现在看来似乎都已过时，不再合适。许多新模型如雨后春笋般涌现，有些很实用，有些并不连贯一致，而有些则带有愤怒之意。
是否意味着这本书不需要再版了？绝对不是。在本书第一版中，被称为整合模型或相关模型的那种模型，已改为共轭模型。这比以前的版本更有意义。这一模型的价值得到了强化，因为它已经被证明是能够接受所有批评的模型，并且非常适用于临床实践。但其真正的价值还是要由读者自己判断。
这个版本也是对最近人们提出的一些疑问做出的回应：为什么生物心理社会模型不再是合适的模型；为什么社会政治模型更适合国会大厦，而不是社区精神卫生团队；为什么权力威胁意义框架（Power Threat Meaning Framework，PTMF）会被批评声打败；为什么所有版本的医学模式都已经过时；为什么我们应该停止将创伤模型作为一切问题的答案。反精神病学和研究领域标准（Research Domain Criteria，RDoC）模型，作为并非最早提出的模型而很少受到人们的关注。太多这样的模型始于一个好的观念，却在普及后越过了它们原有能够解释的界限。
我要感谢罗莎琳德·瓦茨（Rosalind Watts），帮助我理解心理学家的想法；感谢安娜·奇塔姆（Anna Cheetham），为贝塞尔·范·德·科尔克（Bessel van der Kolk）辩护尽管他是错的；感谢我的妻子海伦（Helen），在长时间写作后仍没有忘记给我喂食；感谢哈米什·肖特海尔（Hamish Schorthair），为我提供精神支持和文学思想；感谢莱斯·莫里（Les Morey），让我了解了福尔茨贝德福德（Foulds-Bedford）精神障碍分级法；感谢尼克·克拉多克（Nick Craddorck），允许我大量引用他的作品；感谢罗伯特·肯德尔（Robert Kendell）一家，让我想起了一位杰出的诊断学家；感谢安德鲁·斯卡尔（Andrew Scull）给我提的建议，并补充了关于托马斯·奇弗斯·格雷夫斯（Thomas Chivers Graves）的信息；感谢罗伯特·范·沃伦（Robert van Voren）提供了他对东欧社会文化精神病学的见解。最后，我要感谢伯明翰爱德华国王学校的黛比·麦克米伦（Debbie McMillan，副牧师）的特别帮助。她负责学校里的心理健康服务。她为第五章提供的素材，是她为学生提供干预和支持的一个成功创新的项目。
不幸的是，我不得不和德里克·斯坦伯格（Derek Steinberg）的漫画说再见，他是这本书前四版的宝贵合著者。但是，他的作品仍然闪耀着光芒，让我为之欣喜和骄傲，并永远记着他。即使再好的漫画，也需要不断更新。显然许多参考文献已经不再那么相关了，是时候对它们进行更新了。任何存在的错误，肯定会有一些错误，都是我一个人的责任。
彼得·泰勒
2021年12月
序一一个医学故事带给我们的启示
我们没有心脏系统、神经系统、呼吸系统疾病的模型，也没有任何其他身体疾病的模型。为什么我们需要精神障碍模型？因为这种模型概括了如下大部分情况，并很少引发人
们的争论：
身体不适的物理表现、症状和体征，是由于身体内部的异常（通常在特定器官的功能或结构上）造成的，被称为疾病；
所有的疾病都有症状，虽然并不是一开始就有症状，但总会不时地表现出一些症状；
大多数疾病可以通过特定的检查确诊，特别是组织检查（组织学）、血液检查和放射技术（如X光、扫描）。
但在精神健康方面，我们没有这样的疾病。我们有症状、主诉和消极的感觉，却找不到任何身体方面的异常可以合理地解释它们，当然前提是要排除某些器质性问题导致的障碍。让我们想象一下，在老虎机上玩游戏，当你赢得头奖时，三组符号通常是水果或扑克牌都出现在一排。老虎机对号码的随机控制，就像医生对患者的评估，医生通常也可以像老虎机一样有控制地中头彩。医生与患者交谈，并听取患者的忧虑（第一组樱桃出现症状）。随后进行身体检查，并收集更多信息（第二组樱桃出现）。最后进行
一项或多项检查，几天后检查结果出来，证实医生对这种疾病的推断（所有三组樱桃排成一排，中头奖了）是对的。
没有人质疑这种方法，因为检查结果才是证实患者是否患有疾病的一种独立标志，不会被质疑。现在我们以同样的方式来看看精神病学。在医生从患者那里了解病史并进行精神状态检查之后，就像老虎机上的前两组符号的出现，医生就会做出疑似诊断。但此时老虎机卡住了，第三组樱桃（水果）不再出现，就像检查结果并不存在生理性的健康异常。此时，即使医生使尽浑身解数，也无法确认最终诊断。
这并没有阻止精神科医生的尝试，他们已经从神经科学、遗传学、行为心理学、放射学和药理学等领域寻找答案，但没有一个能坚持下去，并得到想要的答案。过于严格地遵循医学模式，确实存在风险。我们可以通过托马斯·奇弗斯·格雷夫斯的案例，得到一些启示：
托马斯于1883年出生于剑桥郡。他是著名的奇弗斯果酱创始人奇弗斯·格雷夫斯的孙子。但家人与奇弗斯·格雷夫斯关系并不密切，因此其成功与他们无关。如果他们富裕一些，可能托马斯就不会从事精神病学了，因为他真正想做的是一名外科医生。1914年，他获得了标准外科学位（Fellow of Royal College of Surgeons，FRCS），希望自己成为一名外科医生。但战争结束后，他意识到没有足够的经济基础支持自己成为一名外科医生。于是，他做出一个关键决定，转向精神病学，因为那里的晋升速度更快。不久之后，他成为伯明翰两家大型精神病院鲁伯里山医院（Rubery Hill Hospital）和霍利摩尔医院（Hollymoor Hospital）的医疗主管。他仍然受他最初接受的心脏外科训练的医学模型（精神疾病肯定有其生理病因）的影响，既然他是精神科医生，他就会找到相关证据。
没过多久，他和来自新泽西州特伦顿（Trenton）的精神病学家亨利·科顿（Henry Cotton）一起合作，并找到了这个答案。他们认为，精神疾病一定是对身体其他部位的疾病的反应，现在被概括为自体毒性和局灶性败血症。科顿曾在欧洲和约翰斯·霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）接受训练，他是那里20世纪早期美国精神病学的主要人物阿道夫·迈耶（Adolf Meyer）的学生。迈耶认为，大多数精神疾病是一种心理生物学反应，并取决于个体的人格。科顿和托马斯则更进一步，他们认为这是由身体其他部位的潜在感染导致的。
科顿充满热情并迫切地做出一个决定。首先，他把患者的牙齿拔掉，他认为这是引起局灶性败血症的明显原因。在他看来，如果这不能治愈精神疾病，他会切除患者的扁桃体、睾丸、卵巢、阑尾、胆囊、脾脏和结肠。在他眼里，没有什么是神圣不可侵犯的。或许托马斯想再次成为一名外科医生，他迫不及待地以同样的热情接受了这一理论。他是一个比科顿更好的政治家，尽管他没有像科顿那样把这个理论发展得那么浮夸，却更深入地运用了这一理论。20世纪20年代，医学界希望精神病学成为自己体系的一部分，这也是实干家托马斯的想法。在大多数精神病院，除了监护之外并没有其他服务或工作。所以当鲁伯里山医院新建了一个手术室，牙科医生、外科医生（尤其是那些做肠道手术的）、妇科医生和耳鼻喉科医生变成这里的常客时，人们兴奋不已。
这一过程伴随着大量的宣传。伯明翰市议会的精神病院委员会对这个行业的领导者印象深刻，伯明翰大学的副校长吉尔伯特·巴林（Gilbert Barling）爵士帮助托马斯在大学建立了一个精神健康研究部门。但研究对象不是精神疾病，而是外科手术。在20世纪20年代末和30年代，扁桃体切除术、全牙拔牙、阑尾切除术和其他类似的手术在医院里成为治疗抑郁症和精神分裂症的常见手术。医院保持严格的卫生环境标准，希望所有外来细菌都能被清除。托马斯的声望如日中天，他最终被任命为伯明翰市政公司控制的所有精神病院的首席医疗官。1940年，他当选皇家医学心理学会的主席，并在接下来的四年中继续任职，比其他任何主席的任期都要长。
所以，在大家看来，托马斯的确像在老虎机中了头奖。可是把精神疾病当作一种生理疾病，完全是无稽之谈。他和其他许多人都愿意相信，局灶性败血症是许多精神疾病的诱因。如果真是这样，是可以消除精神疾病和精神病院的耻辱的。但他们都忘了科学的规则，没有人对照人群进行对比研究，似乎没有人考虑不必要的手术的安慰剂效应。众所周知，这些手术是重大的，大多数被切除的阑尾是完全正常的。
托马斯在77岁时于伯明翰去世，直至最后一刻他仍然相信自己是对的。他不明白为什么没有人愿意出版他关于局灶性败血症的10万字传记。他的案例是对所有尝试涉足模型的人的一个启示。当精神病学和普通医学过于分离而受到攻击，并被认为应当成为与神经科学相关的神经病学分支时，托马斯的例子便是一个警告。就他在精神病学界极端的做法而言，他还不如回到自己的家族事业根基，创造更多的果酱销量，至少他能准确地在罐头上标明生产成分。
序二为什么加剧两极分化
为什么近年来观点变得如此两极分化？有三个可能的原因值得描述。
第一是普通精神病学的消失，因为它已经被不断细分出来的专业化入侵。很少有精神科医生或其他健康专业人士能治疗所有的精神障碍。当你只看到谱系的一个部分时，你很容易认为这部分适用于所有人，即使你可能没有处理精神疾病的全部病理经验。
第二是我们对精神疾病的后果越来越不抱幻想。对进步的乐观预测已经频繁出现，包括清理蛇坑［玛丽·简·沃德（Mary Jane Ward）在1947年用这个词描述美国的精神病院］、扩展物理治疗（即药物和ECT）、了解精神分裂症和其他主要精神病的遗传基础，以及扩大社会精神病学的范围，这样所有的污名都可以消除，精神病患者可以被接受为正常变异的一部分。不幸的是，这些都没有实现。尤其令人难堪的是，我们在精神病院的入院流程中越来越多地使用了强制手段。自20世纪80年代以来，这种现象在英国增加了两倍。并且，这种增长是发生在人们对精神病患者表现出更大容忍度的时候。
现在，在大多数西方国家，这种强制管理正以每年5%左右的速度增长。一旦我们停止自愿治疗，我们就会让我们的患者感到失去人性和被忽视，而我们也会失去作为治疗师的声望。第三是社交媒体上关于心理健康的评论越来越多。如果专业人士表现出无法成功治疗患者的趋势，或者看起来对那些寻求帮助的人完全没有帮助，那么人们就会通过其他途径取代他们。目前精神卫生专业人员短缺，而新冠病毒的大流行又加剧了这种短缺，经验专家（即曾经或目前患有某种精神疾病的人）正在建立自己的服务和支持网络。这如同无价之宝填补了服务的空白。由于他们缺乏关于精神障碍谱系的完整经验，如果让他们单独工作，难免会基于自身情况形成具有误导性的模型。这本书的目的之一就是拓宽人们对心智模式的认识，使相关者远离纷争，从而达成某种和谐。
如果说目前的精神疾病模型已经接近无政府状态，这未免有些夸张，但离无政府状态也不远了。在我写这本书的第五版的时候，我希望它是最后一版，因为2013年人们的立场似乎达成了一定程度的默契，对现有模型的某种融合感到满意。更具体地说，人们不会一股脑地攻击其他模型。现在，有很多人质疑精神疾病的基础，并在一些社交媒体和强大的反精神病学队伍的怂恿下，对所有与自己不同的方法感到愤怒。

从过去整体从业者的情况来看，他们更倾向于信仰折衷主义。兼收并蓄的从业者声称，他们对每个临床问题都做出了深思熟虑的判断，并采用了适当的模型辅助自己判断。但是兼收并蓄的另外一层意思是被添加，虽然这听起来令人印象深刻，但它既没有描述一种模型，也没有描述一种哲学。
在实践中存在一种危险，即折衷主义者追随公认的或潜意识的偏见，却不了解这些意识是什么。真正的危险存在于模型从治疗开始反向工作的过程当中。治疗师会快速地做出决定，却罔顾药物、咨询、正式的心理治疗或其他潜在问题，盲目地认定某种治疗方法是正确的，便跟随其相应的模型。这是错误的，模型应该驱动治疗，而不是反过来。如果治疗占了上风，就是允许了不需要给出充分治疗理由的奢侈改变。这与业余爱好相差无几，采用不同模型有针对性的治疗，几乎成为一种心血来潮的决定。因此，在你进一步阅读这本书之前，我要求你以一种完全开放的心态来阅读下面的章节。在接下来的四章中，你一定会找到你同意的元素，以及你讨厌的元素。当你觉得某一种模型没有满足你的期望，甚至想把这种期望更强烈地表达出来时，最后一种模型共轭模型，将会消除你因过度的热情和怀疑产生的烦恼。
在这里，我特意采用了一种对抗性的方法解释精神障碍的原因、病理和治疗，以及说明其用法，每种模型都在不受限制地为自己说话，这就是现实。每种模型都展现出自己最好的一面，然后用一两个后手攻击其他模型。这种能够暴露不同模型之间冲突的呈现方式，倒是让我们更清楚地识别每种模型的边界。
长期以来，人们一直在争论精神疾病的模型，以及哪种模型最有效，这一点儿不让人惊讶。1974年，米利亚姆·西格勒（Miriam Siegler）和汉弗莱·奥斯蒙德（Humphrey Osmond）描述了六种不同的模型：医学模型、道德模型、精神分析模型、家庭模型、阴谋模型和社会模型，并大力支持医学模型。
自那以后，我们已经走过了一段很漫长的道路。而你会在阅读本书时注意到，在这本书里，通常避免使用医学模型这个术语。布坦斯尔（Bursten）曾明确指出，在某种情况下医学这个词是令人困惑和不必要的，它给予从业者（医生）的关注多于其自身的表述。而且它非常过时，因为我们知道现在大多数精神疾病从业者都不是医生。生物心理社会模型是近几十年来最流行的模型，由乔治·恩格尔（George Engel）巧妙地引出，现在也过时了。
自从1986年这本书的第一版出版以来，心理健康服务的使用者已经获得了巨大的力量和知识，他们也会对这个版本感兴趣。我希望他们读这本书。因此，我尽可能地避免使用术语。我知道我不会完全成功。但多年来，我已经把这本书发给了许多我试图帮助的人，以找出那些妨碍良好沟通的不必要的词汇。临床研究中最常见的短语之一是知情同意，描述了参与者对正在进行的工作有着充分的理解和同意，并签署相应的文件。如果精神卫生工作者也需要得到治疗对象的知情同意，他们会成为更好的从业者。如果有限制地仅分享一小部分治疗原因，也并非最佳活动。理想情况下，工作者应该向患者解释治疗所使用的模型，以便患者在参与中获益，这才是知情同意的真正基础（Steinberg，1992）。倾听患者，是模型开发的第一部分；用同样的模型向患者做出解释，或者用另一种模型进行反驳，是达成治疗协议的必要前提。现在，我想让读者想象一下：首先，你们看到一群想在一场关键的心理健康表演中扮演主角的演员，每个演员都有充分展示自己才能的空间。如果由你决定让谁主导这场演出，还请阅读本书，更要记得阅读第五章之后的内容。

你还可能感兴趣

我要评论