本书引进自 CRC 出版社，由麻醉学与疼痛医学领域的知名专家 Pamela E. Macintyre 和Stephan A. Schug共同打造。全书共17章，将循证信息与实用指南相结合，采用生物-心理-社会和多学科的方法，从急性疼痛症状的诊断到疼痛医学的实践，全面讨论了外科和非外科环境中的急性疼痛管理方法，并详细介绍了相关药物对急性疼痛的影响。书中附有大量图表，各章均设有要点总结，内容全面，层次清晰，可为临床医生、医学生及相关的卫生工作人员提供有价值的实用信息。

全面的急性疼痛管理不仅针对由手术和创伤引起的急性疼痛患者，还包括许多各种情况所致的急性疼痛患者，尤其是近年来区域镇痛技术作为多模式镇痛的关键组成部分被广泛应用。本书为全新第5版，全面讨论了外科和非外科环境中的急性疼痛管理方法，并详细介绍了相关药物对急性疼痛的影响，还特别扩展了有关区域镇痛的章节，旨在为麻醉科和疼痛科临床医生提供全面的急性疼痛管理方案。

译者前言 本书由澳大利亚著名疼痛研究者 Pamela E. Macintyre 和 Stephan A. Schug 联合撰写，是一部经典和权威的疼痛学专著。自 1996 年首次出版以来，有关急性疼痛治疗的知持续增多，现有证据的数量和质量也有所提高。急性疼痛治疗的复杂性和急性疼痛患者类型的变化也更加显著。历经 20 多年的发展，本书已更新至第 5 版。20 世纪 80 年代，在我国疼痛学奠基人、中国科学院院士韩济生教授的倡导下，成立了中国疼痛研究会，由此开创了国内疼痛医学新纪元。国内外疼痛学专著、期刊和会议使临床疼痛学科得到了空前的发展。2021 年，本书原著第 5 版面世，我们便组织大家进行翻译，希望与国内广大同行一起学习分享。历时 1 年余，本书的翻译和审校工作终于在福建省立医院麻醉与围术期临床医学中心医生和研究生的共同努力下圆满完成。在此对所有译者与审校者的辛勤付出表示衷心的感谢并致以崇高敬意。 我们衷心希望国内麻醉和疼痛从业人员，尤其是年轻医生和医学生，能够通过学习本书，结合临床遇到的疼痛问题，进行思考和实践，提高对疼痛的管理能力，为我国疼痛学科的发展与进步贡献自己的力量，在临床疼痛患者的管理中发挥作用。 福建省立医院 郑晓春 原书前言 自本书第 4 版出版以来，有关急性疼痛治疗的知识持续增长，现有证据的数量和质量也有所提高。急性疼痛治疗的复杂性和急性疼痛患者类型的变化也更加显著。越来越多的人认识到，全面的急性疼痛管理不仅针对由手术和创伤引起的急性疼痛患者，还包括许多各种情况所致的急性疼痛患者。从急性疼痛的症状管理到急性疼痛医学的实践，采用更具生物 - 心理 - 社会和多学科的方法来治疗患有各种医学、外科和心理并发症的个体患者，其重点仍在不断转移。目前，有效的急性疼痛管理被视为多学科治疗和康复方法的一部分，旨在手术和创伤后的患者功能恢复，包括加速术后康复（early recovery after surgery，ERAS）方案。重点也越来越多地转向基于对患者功能的评估来选择和调整镇痛方案，而不是仅仅依靠单一的疼痛评分。 本书全新第 5 版仍是一部有关成人非定量急性疼痛管理的实用著作，对急性疼痛的解剖学、神经化学和病理生理学的信息未做详述，旨在为护士和护理专业学生、医学生、接受培训的医生（实习生、初级医生、住院医生和医学注册医师）及专职卫生人员提供简明实用的信息，帮助他们安全有效地管理急性疼痛患者。全新版本中，各章都进行了修订和更新，以阐述当前的理论和实践信息。特别扩展了有关区域镇痛的章节，因为近年来这些技术作为多模式镇痛的关键组成部分被广泛应用。此外，还增加了有关阿片类药物的潜在长期影响信息，如果在入院前服用含阿片类药物或食物的患者被送入急性护理机构，或者在出院后服用阿片类物质的时间过长，则可能会对患者和整个医疗保健行业产生影响。 鉴于人们对阿片类药物滥用的担忧，以及在医院和社区中使用阿片类药物可能带来的潜在危害，越来越多的推广替代或辅助技术以寻求尽量最小化或避免使用阿片类化合物。然而，人们也认识到，仍有很多患者需要阿片类镇痛药来管理中度至重度急性疼痛。因此，无论是在医院还是出院后，都更加强调需要更好的阿片类药物管理，以及安全提供这些药物所需的医疗系统组成部分。这些问题将在本书的相关章节中讨论。随着越来越多的患者在手术、重伤或医疗疾病后提前出院，可能需要开具包括阿片类药物在内的镇痛药，以短期持续缓解他们在家中的急性疼痛，人们对患者出院时服用的阿片类药物剂量给予了极大关注，认为这是导致阿片类药物滥用的流行因素之一，因此我们增加了研究患者出院时阿片类药物处方的内容。在这种情况下，必须考虑与该处方相关的可能风险，以及患者及其治疗医生和其他医疗保健专业人员可能需要掌握的信息。建议的药物、剂量和治疗方案仅供参考，可能需要根据不同的患者和临床情况进行调整。 本书添加了关键参考文献，但由于篇幅限制，可能无法对现有证据进行全面概述。两位著者都曾参与 Acute Pain Management: Scientific Evidence 的撰写，Pamela E. Macintyre 是该书第 2 版和第 3 版的主编，Stephan A. Schug 是该书第 2 版至第 5 版的主编。该书由澳大利亚和新西兰麻醉师学院和疼痛医学学院出版，并得到国际疼痛管理协会等多个国家和国际专业机构的认可。 提供安全有效的急性疼痛管理及急性疼痛医学的进步是许多人共同努力的结果。我们要感谢与我们共事过的护士、麻醉医生、药剂师，以及药物和酒精、慢性疼痛、外科和医疗服务领域一些同事的帮助和建议。 Pamela E. Macintyre & Stephan A. Schug

原著者简介 Pamela E. Macintyre，在英国开始接受麻醉培训，并在澳大利亚阿德莱德完成培训。曾在华盛顿州西雅图工作 2 年，离开时正值 Brian Ready 医生开创基于麻醉学的术后疼痛管理服务。回到阿德莱德后，在澳大利亚建立第一个正式的急性疼痛服务（acute pain service，APS）机构。Ready 博士及其团队友好地分享了他们的指南、协议和教育材料，作为阿德莱德 APS 启动的基础。Ready 博士也是本书第 3 版和第 4 版的合著者。自 1989 年初成立 APS 至 2020 年 7 月，Pamela E. Macintyre 一直担任澳大利亚南部皇家阿德莱德医院的 APS 主任。其研究领域广泛，包含综合医院范围内的非 APS 急性疼痛治疗到更复杂患者（尤其是老年患者、阿片类药物耐受患者和成瘾性疾病患者）的急性疼痛管理，尤其对阿片类物质滥用问题（尤其是对急救一线的影响）、出院后镇痛、急性疼痛医学的安全性和教育，以及阿片类药物管理有深入研究。他还参与了澳大利亚国家急性疼痛医学指南的制订。 Stephan A. Schug，医学博士，接受过德国专业麻醉师培训，主修药理学。在成为新西兰奥克兰大学麻醉学系主任之前，曾在德国科隆大学工作。直到 2019 年 10 月退休前，一直担任西澳大利亚大学医学院麻醉和疼痛医学主任，也是珀斯皇家医院疼痛医学主任。主要研究方向是镇痛药和局麻药的药理学、急慢性和癌痛的管理、区域麻醉和镇痛、疼痛管理组织结构，以及减少医院的不良事件。共撰写过 420 多部（篇）出版物和图书章节，主要涉及急慢性和癌症疼痛管理、镇痛药物药理学、局麻药和区域麻醉等，并经常应邀出席国内外会议。 主译简介 郑晓春，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。福建省立医院党委委员/福建省急救中心副主任、麻醉与围术期临床医学中心主任。福建医科大学麻醉学系主任、省立临床医学院副院长，福建医科大学博士研究生导师，福建中医药大学硕士研究生导师，福建医科大学海外学院全英授课教师。福建省医学会急诊分会主任委员，福建省医师协会麻醉科医师分会会长，福建省医院协会麻醉专业管理分会主任委员，中国医药教育协会麻醉专委会副主任委员，中国心胸血管麻醉学会舒适化医疗分会副主任委员，中国医促会区域麻醉副主任委员，中国医师协会麻醉学医师分会常务委员，中国中西医结合麻醉分会常务委员，Anesthesia & Analgesia（中文版）编委。长期致力于医学教育事业，带领福建省立医院麻醉专业住培基地获得全国首批重点基地，同时担任国家一流本科专业建设点、福建医科大学麻醉学系主任，为福建麻醉学事业发展做出贡献。荣获福建医科大学“十佳教师”（2020 年）、“福建省卫生健康突出贡献中青年专家”（2021 年）、福建省“最美医师”（2022 年）、第五批“闽江科学传播学者”（2022 年）等荣誉称号，获福建医学科技奖三等奖 2 项（第一完成人）、第二届福建省高校教师教学创新大赛正高组三等奖。获国家自然科学基金、福建省科技创新联合基金重大项目、福建省自然科学基金、福建省卫健委课题资助 10 余项，累积科研基金超过 500 万，指导研究生超过 50 名。获发明专利 3 项、实用新型专利 3 项，主编专著 5 部，参编本科教材及国家“十三五”规划教材各 1 种，发表 SCI 收载论文 38 篇，总 IF 值 167，其中中科院一区 7 篇，二区 10 篇。

第 1 章 总论 第 2 章 提供有效的急性疼痛管理 第 3 章 评估和监测 第 4 章 阿片类药物药理学 第 5 章 局麻药药理学 第 6 章 非阿片类和辅助镇痛药 第 7 章 阿片类药物的全身给药途径 第 8 章 患者自控镇痛 第 9 章 硬膜外和鞘内镇痛 第 10 章 其他区域和局部镇痛 第 11 章 非药物治疗 第 12 章 急性神经性疼痛 第 13 章 慢性后急性疼痛 第 14 章 非手术性急性疼痛 第 15 章 更复杂的患者 第 16 章 出院后阿片类镇痛药的使用 第 17 章 自我评估问题

第 8 章? 患者自控镇痛 “患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）”在广义上指的是一种让患者能够自行决定何时、使用何种药物以及药物的剂量，以缓解疼痛的流程。它更常见的是采用电子或一次性输液设备，允许患者自行?控阿片类药物使用，以满足个体的控制需求。静脉注射患者自控镇痛的概念最早可以追溯到 20 世纪 60 年代末，当时 Sechzer（Sechzer等，1968）对静脉注射吗啡或哌替啶溶液用于术后疼痛的镇痛效果进行了研究。他还设计了第一种患者自我控制的镇痛需求系统，用于管理术后疼痛（Sechzer 等，1971）。随后，更多的 PCA 装置得以商业化，并具有可调参数和更好的安全特性。然而，直到急性疼痛服务（acute pain service，APS）引入，PCA 才被广泛使用（Ready 等，1988）。目前，PCA 被广泛地认可作为急性疼痛管理实践中的常规方法，因此最近的一些研究主要关注药品（阿片类药物和其他药品）或 PCA 使用的新技术，而不是技术本身。 然而，PCA 的成功与否仍取决于所使用的设备或药物。药物治疗的过程需要是有效的， 包括教育和培训，并采取适当措施应对镇痛不足或不良反应。 本章主要讨论静脉注射 PCA，也增加讨论了其他系统路线 PCA 的一些内容。患者自控硬膜外和其他区域镇痛分别在第 9 章和第 10章。总之，无论使用何种方式，PCA 管理的原则都是相似的。一般而言，使用常规阿片类药物的静脉PCA，与常规阿片类镇痛方案相比，提供了更好的疼痛缓解和更高的患者满意度。尽管阿片类药物消耗量更高（McNicol 等，2015），但阿片类药物相关不良反应（瘙痒除外）的发生率没有增加。良好的镇痛效果可能是由于静脉PCA 允许根据需要少量而多次的给予静脉单次剂量的阿片类药物。这种灵活性意味着 PCA 更有可能允许患者将阿片类药物的血药浓度保持在“镇痛窗口”内，如果有需要的话，还允许快速滴定。疼痛刺激的增加需要更高的阿片类血药浓度来维持镇痛作用（图 8-1），也更容易克服已知的和非常广泛的阿片类药物需求的差异（见第 4 章）。患者还可以根据他们可能经历的任何与剂量相关的不良反应来改变阿片类药物的使用剂量。 一、设备 PCA 设备有两种基本类型——可编程电子泵和一次性镇痛泵。 （一）可编程 PCA 泵 可编程 PCA 泵自 20 世纪 70 年代初就开始上市。多年来，对安全性、智能化、减少错误程序，以及电池和电源等方面进行不断改进。大多数可编程 PCA 泵可以在三种模式下运行。 ·单纯 PCA 需求模式。 ·单纯连续（背景）注射。 ·PCA 需求模式与连续输液的结合。 在预设的范围内，当患者按下连接到泵的自控需求按钮时，PCA 泵输注单次剂量的药物。某些参数 PCA 泵中进行设置（见下文），从而控制患者可以接收多少剂量阿片类药物。使用 PCA（PCA 模式）的患者被告知在他们感到不舒服时按下自控需求按钮。一些机器还将使用另一种需求机制，如压敏垫或脚踏板。这些方法可能对于那些不能用手按下需求按钮的患者特别有用。例如，那些患有双侧上肢骨折、烧伤或严重类风湿关节炎的患者。PCA 技术自身的安全性在于，只要机器处于单纯 PCA 模式（即没有背景输注），如果患者出现过度镇静［提示为阿片类药物引起的通气功能障碍（OIVI）—见第 3 章］，因为不会有更多的需求，将不会输注更多的阿片类药物剂量。 这是假设患者是唯一一个按下按钮的人。在某些情况下（如儿科或重症监护），在将定的情况下，可能允许患者以外的人（“代理PCA”，如护士或父母）使用。然而，这种使用可能会降低 PCA 的自身安全性，并必须伴随有适当的提示和监测。 有些 PCA 泵带有灯光效果，当它对患者自控需要做出反应时就会发光，特别是在夜间。电子 PCA 系统的主要优点是：①灵活性，因为可以很容易地调整背景输注剂量和速率；②安全性，因为注射器或其他药物储存器和微处理器程序只能使用密钥或访问代码；③对药物的总剂量和药物库中剩余的药物量进行准确评估的能力。 1. “智能泵” 所谓的智能泵可以减少编程错误的风险——这是与 PCA 使用相关的并发症的主要原因（见“操作员相关错误”部分）。预设“标准”给药方案（标准化药物选择、浓度和剂量）的药物“库”和剂量误差减少系统，包括用“软”和“硬”限制，现在都常规包含在系统中（Schug 等，2020）一些机器还集成了药物浓度和药物库中的药物浓度的条形码验证。 2. 消耗品 所有的电子 PCA 泵都需要使用一次性物品为每位患者服务，包括药物储罐（注射器或输液袋）、输液管路以及防反流和防倒虹吸阀。抗回流阀应放置在输送静脉液体的主要管路中，除非 PCA 泵通过专用管线连接到患者身上。如果静脉置管或导管闭塞，这些单向阀可防止阿片类药物溶液回流到静脉置管中。这可以限制在管路中积累的阿片类药物的总量，如果限制被清除，药物就会被释放。反虹吸阀建议与 PCA 泵一起使用，每当使用泵输送其他药物，如氯胺酮、硬膜外局部麻醉或阿片类药物溶液时，放置在药物储袋和患者之间，如果储袋高于患者水平而不是固定在 PCA 机中，它们将防止药物虹吸（重力排空）。 （二）一次性 PCA 设备 一些一次性的 PCA 装置已经被开发出来，用于通过静脉外或其他途径使用阿片类药物。专为肠外设计的 PCA 设备的优点是尺寸和重量都很小，不需要外部电源，可能不需要静脉通路，并且使用简单，从而消除了程序故障的可能性。一次性 PCA 装置也被开发用于口服、舌下和鼻内（IN）给药（见本章“PCA 的备选系统路径”部分）。缺点包括无法改变单次剂量的大小，这限制了剂量的灵活性（特别是对阿片类药物需求高或对阿片类药物敏感的患者）；无法改变背景输注剂量，也无法准确确定患者接受的药物量（Schug 等，2020）。其他潜在的问题包括可能未经授权进入阿片类药物库和更高的长期成本。 二、与 PCA 一起使用的镇痛药物 （一）阿片类药物 许多阿片类药物，包括吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、曲马多、丁丙诺啡、舒芬太尼和哌替啶，已与 PCA 一起使用。超短效（如阿芬太尼、瑞芬太尼）或超长效（如美沙酮）的阿片类药物通常不推荐用于 PCA，至少不建议在普通病房使用。瑞芬太尼 PCA 已用于分娩镇痛，但可能与呼吸暂停的高风险相关（Schug 等，2020）。最好避免使用哌替啶，因为即使没有肾功能障碍在使用高剂量输注时治疗开始后 24h 内，也有可能会发生哌替啶代谢物中毒的风险（Stone 等，1993；Simopoulos等，2002）。以人口学为基础，没有一致的证据表明阿片类药物在疗效或不良反应发生率方面存在任何重大差异（Dinges 等，2019；Schug 等，2020）。然而，如果药物相关的不良反应对特定的治疗没有反应，改用另一种阿片类药物，一些患者可能会受益（Woodhouse 等，1996）。值得注意的是，如果不使用可比的（等镇痛的） 单次剂量，通过 PCA 使用的不同阿片类药物的比较结果可能并不总是有效的。 阿片类药物不良反应发生率的差异通常不会改变阿片类药物的选择，但患者群体之间的差异可能会。对于有肾功能损害的患者，首选使用无活性代谢物（芬太尼）或临床上代谢物活性不显著（如羟考酮）的阿片类药物。在老年患者中，与吗啡相比，PCA 输注芬太尼可能减少术后认知功能下降（Herrick 等，1996）。当使用哌替啶和曲马多时，患者出现精神障碍的风险增加（Swart 等，2017）。 （二）其他药物 本章重点讨论仅在 PCA 中使用阿片类药物。一种阿片类药物与另一种药物的联合使用相对较少。例如，可添加氯胺酮、可乐定、右美托咪定、曲马多、酮咯酸和利多卡因，一次改善并缓解疼痛和减少阿片类药物用量和相关不良反应，还可以添加氟哌利多或昂丹司琼，以减少恶心和呕吐的发生率（Schug 等，2020）。 并不是所有的这些辅助药物都能获得有益的效果，患者间 PCA 阿片类药物需求量的巨大差异意味着患者可能输注的添加药物剂量差异很大。这可能会导致添加的药物在某些患者中的用量不足，而在另一些患者中的效果过度。此外，必须考虑在 PCA 中常规添加其他药物的风险与收益，因为所有患者都使用了辅助药物，但并不是所有人都要它。 三、PCA“处方” 现在有许多不同型号的电子 PCA 泵。尽管可以编程的变量可能在不同设备之间略有不同，但许多特性对大多数设备来说是相同的。静脉注射 PCA 变量的常用设置列在表 8-1。 （一）负荷剂量 PCA 是一种维持疗法，是维持患者舒适度的一种良好方式，但是在刚刚开始使用时无法达到舒适性要求。为了使患者在开始 PCA 前感到舒适，需要一个负荷剂量的阿片类药物。大多数电子 PCA 泵都有一个“负荷剂量”设施，允许在患者开始自我给药之前自动给予一定剂量的阿片类药物。然而，获得良好的初始疼痛缓解所需的阿片类药物数量在患者之间存在巨大的差异。因此，最好在开始 PCA 之前对每个患者进行个性化的负荷剂量设置（如在第 7章中使用静脉注射阿片类药物方案），而不是通过 PCA 机器规划单次负荷剂量。 （二）单次剂量 单次剂量是当按下需求按钮时 PCA 机器将提供的阿片类药物量。剂量的大小可以影响PCA 成功与否。如果剂量太小，患者将无法获得足够的镇痛效果，然后他们可能会质疑该药物或技术的疗效。剂量过大可能会导致不良反应。 一项早期研究旨在确定 PCA 单次剂量的“最佳”剂量，比较了 0.5mg、1mg 和 2mg 剂量的吗啡。7 名使用 0.5mg 剂量的患者中有 6名无法获得良好的疼痛缓解，而 7 名使用 2mg剂量的患者中有 4 名出现了 OIVI。由此得出结论：1mg 是 PCA 吗啡的最佳剂量（Owen 等，1989）。 后来的一项研究比较了 20μg、40μg 和60μg 剂量的芬太尼静脉给药。20μg 剂量的疼痛缓解效果较差，而 60μg 剂量与 OIVI 的风险增高相关，因此，确定芬太尼静脉注射 PCA的最佳剂量为 40μg（Camu 等，1998）。然而，每一剂量的注入时间超过 10min，这将改变其效果。如果像静脉 PCA 一样，剂量时间短得多，建议 70 岁以下的患者使用 20μg 剂量（表8-1）。 如果处方剂量不是“最佳的”，疼痛缓解不足，患者应该能够通过增加他们的需求率来进行一定程度的补偿。然而，这可能只有在单次剂量不是太小的情况下才成立。有趣的是在上述研究中（Owen 等，1989），尽管锁定间隔为5min，但有 8 名疼痛缓解效果较差的患者平均每小时仍然只有 4 次补偿。这在临床实践中很常见，最好的方法可能是针对剂量大小进行调整，使得患者每小时平均只需要 2～3 次静脉注射。有些患者，如那些非常焦虑的患者，可能有很高的需求率，增加静脉注射的剂量大小可能不合适，除非疼痛缓解不足。表 8-1 给出了常用的初始剂量大小（对阿片类药物使用缺乏经验的患者）。每个患者的最佳单次剂量是一个能良好的缓解疼痛并产生最小的不良反应的剂量。 因此，可能需要调整初始剂量的大小，以便 PCA 可以更好地适合不太可能导致镇痛的任何改善。 （五）连续（背景）注入 大多数 PCA 机器可以提供连续的（背景）注入。除 PCA 需求模式外，使用低速率（针对亚镇痛血药浓度）背景输注能够使患者产生更少的需求，睡眠时间更长，醒来时疼痛减轻。然而，常规添加背景输注并没有对普通阿片类药物初治患者产生预期的有益效果。相反，它并不能减少患者的需求，或达到更好的镇痛效果和改善睡眠模式；然而，它可能会增加阿片类药物的总量，并显著增加 OIVI 的风险（Schug & Torrie，1993；Macintyre & Coldrey，2009；George 等，2010）。 虽然不推荐常规使用背景输注，但在一些阿片类药物不敏感的患者中可能需要使用，在那些阿片类药物耐受的患者中也更为常用（见第 15 章）。 对于阿片类药物需求高或抱怨夜间剧烈疼痛反复醒来但不能服用口服阿片类药物的患者，使用背景输注可能有一些好处。虽然常规的初始使用输注并不安全，但一旦知道患者的PCA 阿片类药物需求程度，其相对安全性可能会增加。一种方法是按每小时的速度进行背景输注，提供不超过患者已知每小时阿片类药物总需求量的 25%～50%。因此，PCA 仍主要按需求模式运行，同时也建议每小时背景输注的剂量不超过单次剂量。由于每日对阿片类药物的需求往往会迅下降，因此应经常重新评估对输注的需求以及处方中的输注速率。对于阿片类药物耐受的患者，有时可以使用背景输液代替患者正常（入院前）维持阿片类药物（见第 15 章）。 值得注意的是，除了 PCA 外，使用缓释阿片类药物或定期使用立即释放阿片类药物基本上与添加背景输注相同，由于存在同样的风险，必须注意同样的情况。 （六）浓度 为了一致性和安全性，每个机构应尽可能标准化 PCA 管理的药物浓度。 （七）剂量限制 能够设定剂量限制（通常是 1h 或 4h）是大多数电子 PCA 泵的一个特点。其目的是防止患者在规定的时间内输注超过指定数量的阿片类药物。然而，阿片类药物的患者间要求差异很大，使得不可能预测每个患者的“安全”极限。一般来说，如果患者表现为过度镇静，就没有接受过量的剂量。没有证据表明使用这种剂量限制可获得任何好处（Macintyre & Coldrey，2009）。相反，这些限制可能会给工作人员一种错误的安全感，因为他们可能认为患者不会接受过量的药物。与其他旨在提高 PCA 患者安全性的功能一样，剂量限制的设置不能弥补监测中的任何缺陷。