万千心理·认知行为疗法中的核心胜任力：成为高效且胜任的认知行为治疗师_【美】科里·F. 纽曼著，任金涛译_9787518447312

《认知行为疗法中的核心胜任力》详细介绍了认知行为治疗师的核心胜任力贯穿整个治疗过程，包括建立治疗联盟、维持治疗关系、评估、个案概念化和实施干预、监测临床结局以及维持治疗效果等，有助于读者在整个认知疗法框架中理解胜任力。另外，《认知行为疗法中的核心胜任力》中还提供了许多具有启发性的临床案例。对于学习、掌握以及教授认知行为疗法核心胜任力的人来说，这都是一本简明、便利且清晰的读物。

众所周知，认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Therapies，缩写为CBT）代表了一大批循证治疗方法。而描述这些治疗方法的手册也已经为治疗师提供了清晰的、zui新的路线图，从而为来访者提供可靠的认知行为治疗。然而，如果想要细化或者量化治疗师的胜任力却不是一件容易的事情。例如，《认知治疗评定量表》（Cognitive Therapy Scale ，CTS；Young & Beck，1980）是zui有名和zui成熟的衡量治疗师CBT胜任力的工具之一（Trepka，Rees，Shapiro，Hardy，& Barkham，2004），它囊括治疗师在会谈中应具备的11个方面的能力（例如，设置议程，反馈，合作，聚焦关键的认知和行为等）。尽管CTS在指导治疗师严格遵守CBT要求的方面非常有用，但在评估治疗师的治疗质量时，难以达到比较高的可靠性。换句话说，这个量表能够确定治疗师何时（when）实施了CBT的哪一部分，但是在评估治疗师实施得有多好（how well）方面却遇到了麻烦。

同样，当我们评估治疗师实施认知行为治疗的效果时，我们也必须考虑他们的受训经历和经验水平。通常，治疗师在接受CBT培训和实践应用时处于哪个发展阶段，我们就能预期他们达到了什么样的胜任力水平（Rodolfa，Bent，Eisman，Nelson，Rehm，& Ritchie，2005）。尽管，在之后的章节中无法一一列举不同类别的治疗师所需的胜任力水平，例如研究生学历的受训者、博士后研究员、刚获得执业牌照的从业者、处在职业生涯早期的督导师、经验丰富的治疗师和培训师、培训项目主管等，但我们也会提到治疗师在受训早期时所必需的胜任力，并将之与那些多年勤奋实践形成的胜任力区别开来。

尽管新手治疗师和经验丰富的治疗师之间有很大的差距，但新手治疗师也有足够的理由对自己的胜任力满怀希望。例如，有证据表明，在治疗焦虑障碍方面，职业生涯早期就接受了CBT督导的新手治疗师比没有接受过的同行取得了更大的成功（Howard，1999）。这并不是说多年的经验对实施具备胜任力的CBT不重要，比如经验丰富的CBT治疗师所拥有的知识储备可能在治疗来访者持续性或疑难性问题时特别有用（Wilson， 2007）。然而，有证据表明，……即使是新手治疗师，也可以通过稳固的治疗联盟，良好的准备……和有效的督导获得相当不错的治疗效果（Ledley，Marx，& Heimberg，2010，p.7）。

与上述相关的是，有充分的证据表明良好的人际关系技能是有效实施治疗的核心（Crits-Christoph，Gibbons，Hamilton，Ring-Kurtz，& Gallop，2011；Norcross & Lambert，2011；Safran & Muran，2000）。将人际胜任力与忠实地遵循循证治疗指南相结合，治疗师可以给来访者提供zui佳帮助。同时，还有一些其他重要的胜任力也可能有助于提高治疗效果，尽管这些胜任力在有效的临床督导中会得到讨论，但在研究文献中并不常被强调。例如，我们可能会假设，如果治疗师简洁明了地与来访者沟通，而不是使用不太流利、不容易被来访者理解的方式说话，治疗效果会更好。同样，由于组织和进行CBT会谈通常涉及多项任务，我们可能会认为，治疗师良好的组织能力也与具备胜任力的治疗相关。此外，基于CBT固有的心理教育模式，我们也有理由认为zui好的CBT治疗师具有与zui优秀的教师（比如，那些对学生有终身影响的教师）相似的品质和教学方法。就像一些教师会比另一些教师更具启发性，从而让他们的学生受益更多一样，具备胜任力的治疗师也可以使来访者的治疗获益zui大化，包括尽可能长久地维持治疗获益。有趣的是，据称这种品质包括持之以恒地鼓励来访者，引导严重怀疑自己改变能力的来访者开始相信自己，并完成比来访者预期多得多的治疗工作。

更进一步来说，考虑到处理众多来访者案例中的事实和概念数据而带来的认知挑战，我们也可以推测，使用方法来增强自己的记忆力也是CBT治疗师胜任力的一部分。同样重要的是，拥有良好的时机（Timing）意识（即，这不仅是你说什么，而是你选择在什么时候说出来），情感和语调（即，这不仅是你说的内容，而是你以什么方式，用什么语气说出这些内容），以及在与来访者的非语言交流中保持同步，包括面部表情和肢体语言（见Ramseyer & Tschacher，2011）。与这些因素相关的是幽默，它能使治疗更令人难忘和引人入胜，但也有可能带来意外风险，比如让来访者感觉被嘲笑，除非治疗师能够与来访者共同会心一笑地表达对来访者的冒犯（见Linehan，1993）。如果幽默处理得当，它可以促进治疗师和来访者之间的合作；可以风趣地指出来访者那僵化和功能失调的思维方式的荒谬之处；还可以为来访者提供健康应对技巧的示范（Wright，Basco，& Thase，2006）。在CBT实施过程的实际运用中，上述提到的这些能力（或者相似的变化）都会在本书案例部分的逐字稿中一一展示。在缺乏关于该胜任力主题的实证研究证据的情况下，我们也会提出相关的假设。

值得注意的是，上述提及的这一系列胜任力并不是相互独立、互不影响的；相反，它们是协同互动的。例如，擅长记住来访者的重要历史日期（例如，生日、周年纪念日）和生活中重要他人的名字的治疗师也能成功地改善治疗关系，因为来访者会认为自己被治疗师当作重要的人来对待，而不仅是治疗师那密密麻麻的日程表上的一个名字。同样，一个具有良好幽默感和丰富的情感和语言表达能力的治疗师会在恰当的时候稍显戏谑，这样来访者可能会积极回应。但如果来访者对开玩笑不太感兴趣时，治疗师也知道保持庄重。类似地，一个能敏锐觉察来访者的人际风格的治疗师，在来访者需要更实际的支持时，可能会通过克制公开表达同情的方式来zui好地展现共情（见Elliott，Bohart，Watson，& Greenberg，2011）。同样，为了保证治疗目标导向，治疗师通常会坚持治疗议程。但是当来访者特别脆弱且需要更多的认可和明显的关怀时，治疗师可能会在某次会谈中更加灵活地调整会谈的焦点，从而为来访者提供更多的支持。要做出这样的区分，就意味着治疗师要对当下来访者的情绪高度敏感，并且能够将每个来访者的需求概念化，从而提供个体化的干预措施，当然，这也需要治疗师有更多的人际关系技能储备。治疗师和来访者之间的这种互动情况很难操作化，但我们可以在督导中进行模拟训练，以及在咨询逐字稿中进行描述。CBT干预的内容很重要，但是实施干预的风格也很重要，本文正试图说明这一点。

后续章节中描述的CBT的核心胜任力与其他心理治疗方法的核心胜任力绝不是完全相互独立的（见Sperry，2010）。虽然CBT有自己的专有术语、优先考虑的内容和治疗重点，但具备胜任力的认知行为治疗师与其他理论取向的治疗师有很多共同点（见Castonguay & Beutler，2006；Norcross & Goldfried，2005）。这一点在治疗关系这一领域zui为明显，第3章和第4章专门讨论了这一主题，这两章从一般文献中引用的数据与引用自CBT临床工作者研究者的数据一样多。由于CBT的核心价值体系之一是尊重实证研究结果，因此，只要是可靠的实证的经验主义证据，不论引用来源是哪里，都不与这一价值相违背。同样，关于在CBT中实现文化和伦理胜任力的章节也与整个心理治疗领域相关，因为所有精神卫生专业人士都面临着需要将专业精神、熟练的实践和来访者的福祉置于个人偏见之上的挑战，而且当代社会的巨大变迁还要求我们更多地关注、研究和尊重文化这一变量在治疗中的作用（Cardemil，Moreno，& Sanchez，2011）。

越来越多的研究者关注到这一点，即CBT胜任力的另一个组成部分是治疗模型和治疗方法的自我应用（见Bennett-Levy & Thwaites，2007）。那些努力身体力行的治疗师在日常生活中不断地重复实践这些技术，从而获得宝贵的学习经验，并且能更多地共情来访者在尝试实施自助任务时所面临的困难。CBT的自我应用除了有助于提升治疗师的胜任力之外，还能改善治疗师的情绪状态，增强治疗师的希望感和自我效能感。对于从事助人者这样的挑战性工作的人来说，提高自我照料水平和改善生活质量也至关重要，而CBT方法可以帮助我们实现这一目标。通过运用CBT方法，我们不仅是自我治疗的受益者，还为来访者树立了更好的自助榜样。

本书的目的不在于阐述已经在许多CBT手册中全面描述过的治疗技术，当然这些技术作为参考和介绍也会被提及。更为重要的是，本书更多是从字里行间解读治疗方案，从而揭示和解释那些难以捉摸的治疗方法和治疗师的特质，通常这些方法和特质可以真正地将手册中的精髓发挥得淋漓尽致，并zui大限度地让来访者参与和投入治疗。

本书力图在各种各样的临床问题和不同的诊断领域中阐明CBT的原则。因此，本书既不关注某个特定的来访者群体（例如，儿童、老年人、发育迟缓的来访者），也不单独呈现针对某种群体的治疗方式（例如，个体、团体、伴侣、家庭、住院患者）。尽管，我们承认上述分类在区分CBT的实施方式方面具有重要意义，但本书旨在阐明适用于各种情况和治疗师整个职业生涯中的核心胜任力。

接下来的章节中，章节的标题就是本书作者想要强调的重要主题，例如建立治疗联盟、维持治疗关系、个案概念化和实施干预等。这可能会给人一种错误的印象，即这些章节都是独立的、自成一体的。恰恰相反，读者在治疗关系的章节中看到的临床案例很容易应用到个案概念化的章节中，反之亦然，在咨询逐字稿中应用的干预措施也会在个案概念化的章节中呈现。同样，在讨论终止和维持治疗的章节中，也会非常重视如何更好地处理治疗关系的问题。尽管每一章都会强调其所涉及特定主题的核心特征，但不会试图分割那些自然衔接的临床问题。在不同章节之间呈现的相似信息不是多余的，而是隐含着在不同章节里的交叉引用。事实上，CBT胜任力的一个标志可能就是治疗师具备无缝衔接、全面地将治疗中的重要组成部分整合起来的能力。

例如，治疗师需要有极高的个案概念化的胜任力，才能巧妙地提出正确的问题，慢慢地鼓励来访者说出那些因羞耻感而一直闭口不谈的想法、感受和其他相关信息。这些想法和感受对于治疗师的个案概念化和制定潜在的干预措施都非常重要。在这样做的过程中，治疗师必须更多地表达共情，因为他们需要传递给来访者一个明确的信息：来访者不会因为披露自己和自己的生活而被评判、被抛弃或受到其他形式的伤害。因此，具备胜任力的CBT是复合的（polyphonic）需要在任何时间节点都能将澄清、持续稳定的共情、个案概念化以及有效的干预措施和谐地结合在一起，或者至少在经历了一些张力时刻之后，zui终达成满意的解决方案。

具备胜任力的CBT治疗师理解并重视那些经过充分验证、以证据为基础的治疗原则。同时，治疗师意识到，即使是zui佳治疗实践方案，仍然只不过是在针对来访者个体治疗这一情境中所应用的一般性方法。此外，治疗手册作为假设和实证检验的正反馈循环的产物，是一个持续不断发展的过程，因此它们仅代表该领域学习曲线上的某一点，而这个曲线会不断上升。在现实的临床环境中，完全遵照CBT手册总是会产生新的问题，那就需要改变实施过程，其中一些改变可能被认为是对循证实践的偏离，另一些可能被视为对既定任务的良性偏离，还有一些（通过进一步研究）可能会成为该领域的下一个研究方向。

从某种意义上来说，进行精心设计的、熟练的CBT会谈有点类似冬奥会的花样滑冰项目。在冰面上，每个参与者必须完成跳跃、旋转、力量动作、步法及其组合的规定动作，以确保表演不因遗漏任何规定动作而被扣分。然而，除此之外，每位花样滑冰运动员还要为节目带来自己的艺术性、诠释力、创造力、音乐、风格、节奏和个性，所有这些都会对zui终表演结果的质量产生重要影响。因此，掌握CBT的胜任力远不仅是遵循胜任力模型中的规定动作而做应该做的事情。它还与每一个规定动作如何zui大限度地给来访者带来积极和持久的影响有关。

斗胆说一句实话，CBT治疗师可能拥有共同的技能、知识和态度，但他们并不是彼此的复制品。心理治疗是由人主导的（尽管zui近出现了计算机辅助的治疗方法，见Wright，Wright， & Beck，2004），一名胜任的CBT治疗师与另一名治疗师在沟通和关系风格上的个体差异可能非常显著，即使他们都忠实地遵循了胜任力模型的核心程序。学习、掌握和实践循证的治疗方法（例如CBT）并不意味着需要放弃个人风格。可以说，能提供zui有效的CBT的治疗师恰恰是那些能够将个人风格优雅地融入高度结构化的治疗过程（包括CBT评估和干预）中的治疗师。自然，虽然本书聚焦于阐明认知行为治疗师的全部核心胜任力，但也反映了本书作者的个人风格。同样，其他有关CBT的著作也各自带有作者独特的个人风格。考虑到这一点，我们鼓励本书的读者在实践CBT时，也发展和培养自己的个人优势，同时还要努力改善自己不够灵活的领域。我们的目标是让治疗师将自己的优点与zui佳实践相结合，从而使更多的来访者获益。

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