理解与治疗厌食症（第二版）_（法）柯莱特·孔布著，俞楠译_9787552023756

厌食症是一种神秘的疾病，它的复杂性使其失去了所有常规的治疗标志。尽管慌张，人们必须在这纷繁的混乱中找出一条治疗途径，因为在这混乱中死亡的欲望和治愈的力量并存，人们需要调动治愈的力量。关键之处在于能陪同患者并帮助他们找出能够说明转变、拒绝、落差以及确认行为的准确词汇。

《理解与治疗厌食症》向读者展示了如何带着希望陪伴一种痛苦，而这种痛苦往往在很久之后才能找到意义。事实上，治疗的目的不仅仅在于治愈症状，它首先关注的是这些患者生存困境的变化，让他们可以摆脱被他人控制的恐惧，从而迎接与他人的正常互动，乃至亲密互动与交往。

前言赋予拒绝以生命
洛朗·莫拉斯（Laurent Morasz）
赋予拒绝以生命。这无疑是面对厌食症问题时要接受的挑战。我们要从一种十分矛盾的定位出发寻找治疗联系中的生命迹象。事实上，作为心理学从业人士，我们能够提供的首先是我们建立联系、催化和陪同象征化过程的能力，虽然这些病人看上去不愿意接受象征化。然而，这种复杂的病理正是通过攻击联系来表现的。首先是通过对肉体的逐步摧残来攻击身体和精神之间的联系，肉体会马上显现出一种莫名痛苦带来的伤痕。然后通过厌食症造成的普遍回避障碍来攻击厌食症患者和他人之间的联系。反思能力中，考虑别人想法的严重变质让病人的心理失去了继发性和象征化特征。

所以，我们向病人提出的联系治疗建议中所存在的惊人矛盾就位于这个地方。其实，我们能提供给病人和自己的是建立联系的专业能力，虽然这联系正是厌食症想要通过区分、否认以及扰乱食物关系所质疑的对象。如何走出这第一个困境？如何在面对身体、内在心理生活和对他人接受度的三重暴力时找到生命？

答案可能首先来自我们理解（开始讨论）厌食问题的方式。对厌食症最传统的理解是将它看作基于死亡冲动影响的普遍脱节。从这一观点出发的治疗会倾向于反抗这种冲动造成的影响，会很快进入一种致命的力量关系，就像它想要努力牵制的对象一样。事实上，过多地将厌食行为用摧毁、受虐和精神病来解释会让我们陷入反移情中，在这类情况中，思考有时会为了顺应反行动逐步消失。这种反射的操作机制是厌食症治疗中的主要暗礁。在最乐观情况下，它不起任何作用或促进持久性。在最糟的情况下，它会将病人通过症状理解的主观性萌芽扼杀在摇篮里。这一点让我们看到另一种思考和体会厌食症的方法：将它置于一个矛盾运动之上，但至少是真实、可以自我维持的。

事实上，在这个表面摧毁性的行为后隐藏了奇妙的生命爆发力，即一个女性青少年拒绝类同的生命力，因为她所依赖的系统平衡会在类同中将她封闭。在拒绝进食的极端抗议后隐藏着奇妙的主观性斗争，或者是拒绝无主观性的斗争，拒绝成为被贪婪口欲控制的生物，拒绝由此导致的心理死亡，包括自己的和别人的。其实，为了维持一种与母亲关系为主的联系，厌食症患者会渐渐在心理上失去自我，但同时她们又拒绝这种联系。我们看到为了维持联系的自我丧失，这个丧失的自我为了微弱的生存慢慢消失。不要忘记，这些青少年会首先通过攻击生命来逃避死亡。

这种概念落差比表面看起来更重要，它让我们观察到厌食症患者的拒绝，不再将它看作死亡冲动的爆发，而是看作自我维持运动的矛盾表达。事实上，它决定了我们的治疗态度。它指引我们，不再是通向反抗摧毁性的斗争，而是通往拒绝主观性的临床治疗，让我们作为治疗者在病人身上找到生命并维系它。治疗者遇到的是一个冲动的生命，这个生命（她）只有在治疗联系中找到由我们化身的生动和会思考的他人，才能避免走向死亡。

第二个困难出现了。治疗者在面对厌食症混乱时要怎样保持自我？即如何至少在心理上存活，如果无法做到生机勃勃的话。当然，在这个问题上没有任何普遍化和系统化的答案。因为首要关键在于一个一无所知的治疗者和一个不知为何自己生病的病人之间的相遇。这种相遇很大程度上依赖于我们自动清空的能力，找到或重新找到厌食症患者在我们相遇时所处的位置，这个位置在她求助于我们却有时无法忍受我们的矛盾范围内。所以，治疗联系只是厌食联系。在这一联系中，病人在长时间考察我们后才会精打细算地慢慢消费我们，或者有时是贪婪的暴食行为，后者往往出现在一种关系否决后，这种否决将我们从之前的友善客体转换成部分邪恶的客体。与厌食症患者相遇，就是与厌食症相遇。就是作为治疗者去体会不协调初期联系中的变迁。在爆发的口欲混乱和自我防御的肛欲吝啬之间左右为难。如果不是通过采取一种过渡的心理灵活态度，要怎么顺其自然，怎么出其不意呢？但描述心理灵活要比实施心理灵活简单很多，因为内心世界与厌食症现实的开辟会触动我们的内摄性认同和对抑郁发作的接纳。对女性青少年新生欲望的接受有时会让我们陷入非常困难的情况，这种情况往往产生于投射认同，也就是让我们在心理水平上分享她们在偏生理水平上感受到的痛苦。

厌食症的临床治疗也是主观行为的临床治疗，这种主观行为与我们功能性区分的良好使用息息相关，我们必须在限制功能性区分的同时接受它因为它是无法回避的。这正是柯莱特·孔布建议方法中的一个可贵之处。在这本书中，她向我们展示了一种完全不同的隔离治疗方式，突出不同治疗者（医生、心理医生、营养师……）之间的治疗互补性。这些治疗者必须在联系足够稳固的情况下才能被区分，在区分足够明显的情况下针对病人的多样化治疗才不会在之后成为一个整体的诡计。

从这个层面上，这本书与多本最近出版的理论著作有一个共同点，它们的出版目的相同，每本书都以独特的视角、各自的方式解释了厌食问题。贝尔纳·布鲁塞特Bernard Brusset，法国精神病医生、精神分析学家。用《神经性厌食症精神病理学》（Psychopathologie de lanorexie mentale）一书为我们打开了这扇大门，这是一本关于神经性厌食症精神分析和临床治疗的参考文献，突出了这些行为中的瘾癖面。然后，莫里斯·高克斯（Maurice Corcos）在《缺失的身体》（Corps absent）一书中用述情障碍的途径带我们进入了厌食机制的内部变迁。在这些作品的交叉处缺少了一本讨论面对厌食症治疗态度问题的书籍。这本书可以见证陪同以及精神分析想法的困难和珍贵，尤其是这种精神分析想法结合了针对如此特殊病理的身体控制实践。柯莱特·孔布的著作就是这样一本书，她与我们分享了自己作为里昂医院内分泌协会精神分析师她是由M. Pugeat教授任命的协调医生，专门协调神经性厌食症治疗中各种方法关系。的长期工作经验。在寻找隐藏在拒绝后的生命部分的过程中，她将拒绝呈现在我们眼前。

在第一部分中，她会和我们一起将厌食症定位在身体和精神的十字路口，并通过独特的比喻用混乱来表示厌食症患者在住院阶段的自我感受和给他人的感受。在混乱这一古老神话的帮助下，我们会明白隔离所能产生的生命构造和繁衍意义，因为在这一病理中存在许多康复欲望的天然障碍，那么隔离就显得尤其重要。实际上，长期营养不良、压力以及生物钟紊乱导致的激素失调所造成的绝食癖加剧了病人身上的联系障碍。但首先这些程序都是防御程序。在无情拒绝的动力下，它们首先绝望地试着遏制生理痛苦，然后是心理痛苦，后者很大程度上与完全被重新激活的早期情绪焦虑相关，它来自对初期母亲联系或多或少的抵触，处于新生性欲表达中的青少年身体总会刺激这种联系。所有的治愈都必须经过两个阶段，因为厌食症是双重疾病。首先是由绝食造成的瘾癖，然后是联系的痛苦，这正说明了这些病理所有解决方法的身心两极性。

面对混乱的威力，治疗就必须成为互补治疗中的混乱组织者，只有互补治疗才能促进、修补细微的落差并让它们工作，这些落差见证了似乎正在固定的症状中心显露出的主观性。与日新月异的环境相反，我们使用这种小成本临床治疗摆脱可能成为治疗障碍的内摄性认同。

然后我们将在第二部分中看到最佳的治疗空间必须是能够认识自我的联系空间。为了使可能的治疗经历更生动，柯莱特·孔布将带我们探索在厌食症治疗中通常会产生的不同治疗态度。她避免了极端的尝试，在尊重病人保留对生命所需的一定控制的基础上，带我们发现一种过渡演化的资源，在缓慢关系协调重建的基础上促进并陪同心理治疗联系的建立。通过研究作者认真描述的节奏、拒绝、接受、差距、落差和重复，在专业心理医生和不同领域医生治疗合作的灵活性和补充性帮助下产生的一些游戏会让这个联系空间成为包容的蚕茧，成为重生和我构建的空间。

通过让病人逐步意识到某种内在性，帮助病人发现或重新发现自我的方法是对生物的精神分析倾听。精神分析治疗的身心定位为作者提出的治疗方法带来了创新。是这种对身体的特殊倾听，让痛苦能够用词语表达，让营养康复中的要素象征性地共鸣。思考的趣味、做梦的趣味以及交流的趣味来自与某种味道的重新接触，这是同时增强的食物味道、话语味道以及生活暂停的味道。这本书的第二部分让我们完全进入了温尼科特的里外、我与非我、现实与幻想的游戏空间。但当生命重生、一种更加健康的性欲生活开始显现、出院时间临近时，病人在不再掩饰的害怕和焦急中开始被许可外出，现在病人必须面对沉重孤单和痛苦现实，而不再让症状成为自己真正的朋友。

第三部分的主题是厌食症治疗后的内容。的确，住院只能治疗疾病的一部分，即身心瘾癖的错杂疾病。住院的第二阶段是逐步帮助病人做好准备从而可以不求助于厌食防御机制，回到必须面对的环境中。所以必须懂得等待，因为我们不能忘记就算我们帮助了很多病人战胜身体疾病，但我们往往无法真正明白主观活动，因为它每次都以不同的方式将病人拖进这个混乱中。治疗这一疾病的重点在于耐心和谦虚，因为我们无法对这种疾病做出单一的归类和理解。同时也必须给病人时间，让她们生活、自我发现，有时自我遗忘、跌倒，甚至在出院后一切正常前因为欲望而非需求的又一次自我迷失。因为在出院后，多多少少对身体的致命控制有所中止。我们的病人就能在食物或其他领域温和的控制练习中找到某种根本的建设性的平衡。这也充分说明了这些女性青少年的故事不会停留在厌食症状上。这是为什么她们之后返回要求进行另一种心理治疗联系的原因，尤其是在隐约可见的早期母亲问题重新激活的特殊象征时刻。鉴于生育期引起的大量冲动，在这些病人的生育期我们可以进行心理治疗工作从而在多年后来理解厌食症状所掩盖的关键。这是一个真正的治疗第二阶段，病人决定放弃厌食方案以不同方式来解决冲动爆发，这次的主动权在病人，她求医的原因和上次住院治疗的原因是完全不同的。这次不同的要求与另一个人直接相关，即精神分析师。这一次治疗将在一个更坦诚的框架下进行，不再以身体为主，目的在于寻找更加被动主观化和主动主观化的话语。康复的第二阶段要在私密空间里进行。但这就涉及另外的故事了……导言治疗厌食症：可逆的转换过程导言治疗厌食症：可逆的转换过程
治疗、口部和内在

悉心倾听能带来一座思维建筑
悉心照料（avoir soin de）的概念从12世纪到17世纪有了很大的变化。从17世纪开始它才有了医学意义。我们在这场讨论的开端丰富对这个概念的认识是非常有意义的。在发明罗马教堂的时期，avoir soin指的是带来，把某物提供给某人。我们想要提供一座类似罗马教堂的稳定生动的思维建筑，以适应每个求诊病人厌食症治疗的要求，让每个人都心生治愈的念头并向着它前进。在这念头最初闪烁光亮的指引下，如何向病人提供她所要求的、对当下情况独有的切入点？要在哪里产生治愈的欲望呢？找出转变中的感觉图像我将举两个图像的例子，治疗的需要和要求从此开始出现。倾听能在一种不定型的转变感觉中找到产生图像的内容。图像从内在幻想、梦境或者回忆中产生。在有望治愈与他人关系中的困难时，图像指出内在经历中特有的内容。对艾斯特（Esther）而言，障碍的形态（扩大的感觉）在对梦境的描述中是有意义的。对亚森特（Hyacinthe）来讲，记忆的描述成了强烈感觉到来的屏幕，让她摆脱麻木，内在中心鼓励她走向他人。

艾斯特和亚森特都有三十多岁。我们发现艾斯特限制性厌食时，她正处于分析治疗中，此前厌食从没有被诊断出；她在强烈的愿望下无意识地拒绝进食。亚森特每个月进行持续三天的疗程，在这三天内进行一系列的问诊。她的治疗在于双重倾听，生理倾听以及当前感知与身体记忆的心理倾听。在每日渐进的治愈中，她学习由我发起的倾听，一点一滴消化这种倾听，厌食的发作和呕吐现象渐渐变少，一种从未有过的身体感知出现了。

我观察到有东西拖累我、阻碍我前进。白天一切都很平静，夜晚更加平静，这时我开始感觉到一个底部，我内在有某种东西覆盖着底部（fond），一块地板，一个基座，我在此之上生存。基底在这里真正地开始，我无法忍受自己内在的这种存在，无法稳固自己的脚步；更糟的是，我可能向它进攻。我肯定感到被遗弃了。马上我感到在体内培育着一种起源的内在区域，存在从此开始，我感到羞耻并对过度治疗、热情和寻找平静感到内疚。我应该如何把这一刻当做有把手的托盘并用手把这托盘拿起呢？也就是从四周将它拿起，而不是它来支撑我。您有计谋、建议、音调变化或绳子提供给我吗，让我可以下降到自己内在的这个时刻？

亚森特已经尝试过好几次心理或营养治疗，却仍然无法摆脱造成自己消瘦的行为，她的消瘦程度有时惊人有时处于可以接受范围。以下是亚森特的回忆。一直追溯到她3岁时。这是最初间隔性治疗问诊的记忆，象征了她在身心倾听中经历的治疗关系，其中典型的身心倾听包括营养和心理治疗两方面。在描述了对最后几次问诊效果以及回答了关于未来改变的提问后，她产生了以下的回忆。她会摆脱那天早上不确定的感觉吗？她暂时感觉到更像是自己拿着底座，而不是底座支撑着自己？

当底部有所不同时，我要如何面对这有罪的痛苦？我在讲述什么？这难道不是区别于其他痛苦的忧伤吗？我重新看到一张照片，我很小，在一场家庭聚会中。我想要拿一个很大的银色托盘，托盘上有五十多杯汽水，有黑色的、黄色的和透明的。照片上只能看到我像球一样的头，上面有卷曲的头发，为了身体能够支撑托盘的重量我的手臂撑到了极端。就是这样，托盘出现了。一个姑姑的丈夫扶着我，他帮助我，他在把手上比我端得更多。这样我才能托着所有杯子，一直走到大家的中间，供他们喝。他没有嘲笑我，但我做的却是需要大力气的，是我那个年纪所没有的。他没有训斥我，让我回到孩子的位置上。相反的，他决定我可以把托盘拿到中间而不必走一圈让人们轮流选择，因为太沉了。他上了年纪，头发花白，我以为都是自己拿着托盘，我前进着就像是人们让我完成一项壮举一般。在底部惊慌的时刻，我却有意识地想起这个故事。

为了让自我（moi）能够包容来自底部的任何表达，包括恐慌，相比精神分析，在这种间隔性问诊的情况里，我会回答得更直接。对一个女性心理医生的依赖是否能够组织或者改变病人的不安全感，让她可以中断关系或者抓紧自我呢？我跟她说：我们一起做的这一切是为了让你和他人接触，就像记忆中这个和我年纪相仿的男人。他在你的童年和你一起端着盘子，此刻我就是这个和你一起端着盘子的人，现在这个你包括那个心底年幼的你以及长大的你。年幼的和长大的你在记忆中的这个地点相聚，它与今天有着相同的象征意义。

当我们利用精神分析法发现艾斯特有进食困难，她向我们讲述了当时自己的梦境：
这是一座类似我童年和青少年时居住的房子，但又有自己的特色。我正在设计一级从房间楼层延展出去的楼梯。但是，梦境中房子周围的院子太小无法放下楼梯。楼梯伸展到了邻居家。在楼上的房间和楼下方形院子之间没有地方可以放得下这座梯子。在分析中，我听了这个梦境，她没有进行联想，我也没有进行解释；它生动的独创性已经显示了价值并赋予自身意义。很久以后我们又多次谈论这个梦境，根据每次问诊进度，都有一些联系出现来补充它的意义使它完整。治疗和痛苦治疗、照料（soin）一词来源于12世纪两个中世纪词的结合。一个来自外省，sonh即悲伤（悉心照料某事的意思即对某事感到悲伤）；一个来自法兰克语，sunja（对自己体内有所不安）。Sunja意味占据心灵的想法，在法语中生成了两个词，治疗（soin）和烦恼（souci）。悲伤和烦恼在语义上相似，如为某人悲伤和因某人产生悲伤等表达，某人即需要治疗、照料、同情并是正在受苦的对象。通过前缀bi，治疗和烦恼加倍了：bisunnia。

一次又一次，治疗增强了。实际上，厌食症的治疗对于治疗者以及周围人、父母、朋友和兄弟姐妹都是一样痛苦的。因为需要在各种负面情绪中（什么都做不了，任何帮助她的尝试都是白费）经历考验建立信任。没有病人的愿望，没有与她的眼神交流，一切都是不可能的。通过参与和交流，我们可以创造倾听，因为通过一个细节、一个场景或内心一个转瞬即逝的状态，我们发现一个图像，它紧紧把握着治愈欲望问题我在谈论什么。

这是一个顽固的烦恼，我们必须要监视着疾病黑夜的地方，那里就是治愈的黎明，白天的前奏。让我们来看一下治疗加倍的词根。在中世纪的语言中，bisunja演变成了bisongne，即sonh和sunja加上bi后发音的浓缩。Bisongne变成了besogne（活计、苦差）。从这个词里也产生了besoin（需要）一词。一次加倍的治疗，一个需要，一件苦差……这三个词听起来相似。它们的叠合加深了我们的直觉，被口阻碍的病人只有抓紧倾听的绳索，只有我们不赞同这种疾病的坏名声（坏名声成了否认治疗困难的借口），才能通过治疗重新找到健康。坚持会带来成果；疾病不能简单地被治愈，所以不能被治愈是一种错误的观点，是我们这个时代急迫、不看重长期结果的信号。治愈不能在一天内完成，就像一棵树无法一天内长成一样。

需要治愈？必须要有耐心，治愈需要时间。治疗联系初期的形成和成长是不可见的。要有勇气、灵活地认真工作，治疗者不能僵化，至少不能比病人更僵化。我又犯病了，我呕吐了，但我已经有三个月没有发作了，您会放弃我吗？利兹（Lise）对我说。在最困难的时候，我们双方都要有失望的准备。我回答道。厌食症的长期治疗有时候是艰难、累人的。病人们感到有抓住他人倾听意愿的急切需求。巧妙和坚定都会一一起作用。

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