问题导向式教学法（PBL）是 McMaster 大学于 1969 年首创的以学生为中心的教学方法，一经推出便倍受认可和肯定，与传统的教学方式相比，很适合基础医学课程学习阶段的学生做较深入的探讨问题式培训，在培养学生医学思维和临床实践技能上，具有不可替代的优势，是近年来医学教育改革的重要组成部分。本书从 PBL 的起源与发展、新近研究成果及可直接用于实践的 PBL 教学案例等方面展开论述，有助于学生掌握基础医学课程内容，提高其临床实践能力。本书阐释简洁、案例丰富，兼具理论指导性和实践操作性，可作为国内医学院校基础医学相关专业开展 PBL 教学的实践教材，也可供从事 PBL 教学相关工作人员借鉴参考。

笔者从国内医学环境入手，同时结合医学院校低年级医学生开设的基础专业课程及各年级医学生的特点进行综合分析，收集、整理了适合基础医学课程学习阶段的 PBL 案例，并归纳出相应的教学方法，其中特别收录了医学人文通识类案例和多学科整合案例，以着重培养医学生的临床思维和实践能力，为其日后步入临床开展工作夯实基础。

赵 霏 临床医学学士、生理学硕士、中西医结合博士，副教授，硕士研究生导师，兼职心理咨询师，西北民族大学医学人文教研室主任。先后承担临床专业、医学检验专业及口腔医学专业本科医学心理学及其他医学人文类课程的教学工作。主持国家自然科学基金、省级及地厅级等科研项目 8 项，累计获批科研经费 75 万；获得国家实用新型专利 2 项；主持教学改革项目 3 项，参与省级教学项目２项；出版基础医学相关教材 3 部、人文专著 1 部；发表学术论文 45 篇、教改论文 6 篇，其中以第一作者或通讯作者身份发表 SCI 论文 12 篇、CSCD 论文4 篇。 宋 雷 药学专业学士、生态学专业硕士、生态学专业博士，副教授，硕士研究生导师。先后承担基础医学相关专业本科药理学、临床药理学、医用化学等课程的教学工作。主持国家自然科学基金、省级及地厅级等科研项目 6 项，累计获批科研经费 46 万元；主持教学改革项目 1 项，参与省级教学项目 1 项；获得国家发明专利 1 项；出版基础医学相关教材 1 部、专著 1 部；发表学术论文 30 篇、教改论文 2 篇，其中以第一作者或通讯作者身份发表 SCI 论文 6 篇、CSCD 论文 6 篇。

目? 录 第 1 章 以问题为导向学习的起源和发展 第 2 章 实施 PBL 教学的流程 第 3 章 医学人文通识类案例 第 4 章 适用于一年级医学生的基础医学 PBL 案例 第 5 章 适用于二年级医学生的基础医学 PBL 案例 第 6 章 适用于三年级医学生的基础医学 PBL 案例 第 7 章 PBL 整合案例 参考文献 附录 PBL 教学评估量表

第 1 章? 以问题为导向学习的起源和发展 一、医学模式的转变 （一）医学模式的含义 要想深刻理解以问题为导向学习理念的产生，首先要了解医学模式的概念。医学模式 （medical model）又叫医学观，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总原则和总出发点，即人们从总体上认识健康和疾病及相互转化的哲学观点，包括健康观、疾病观、诊断观和治疗观等，影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性、习惯化了的风格和特征。医学模式包括医学认知模型（medical model）和医学行为模式（medical pattern）。前者是指一定历史时期人们对医学自身的认识，即医学认识论；后者是指一定历史时期人们医药实践活动的行为范式，即医学方法论。医学模式一经形成，便会成为医学实践的指导。换言之，医生在面对患者时，如何看待患者的情况，选用何种检查来做出诊断，选用何种治疗方案，都属于医学模式的范畴。 （二）医学模式的演变 1. 神灵主义医学模式 这一模式起源于原始社会，由于当时的生产力水平极为低下，人们相信“万物有灵”，将疾病看作是神灵的惩罚或恶魔的作祟。人们治疗疾病或者采取祈祷神灵的保佑或宽恕的方式，或者采取驱鬼或避邪的方式。今天在一些偏远地区或某些文化中，还可见到这种模式的遗迹。 2. 自然哲学的医学模式 这一模式大约于公元前 3000 年出现，随着生产力的发展，人们开始认识到人体的物质基础和疾病的客观属性。这一模式以中国古代医者提出的“天人合一”的思想及古希腊希波克拉底等提出的“体液学说”为代表。 3. 机械论的医学模式 15 世纪左右，工业革命推动了科学的进步，也影响着医学观的转变。机械论的医学模式时期笛卡尔提出“动物是机器”，认为“肺是鼓风机，胃是研磨器”，治疗人的疾病就类似于修理机器的过程。 4. 生物医学模式 人们运用生物与医学联系的观点认识生命、健康与疾病，在关于健康与疾病的认识方面，人们认为健康是宿主、环境与病因三者之间动态平衡，这种平衡被破坏便发生疾病。这种以维持动态平衡的医学观所形成的医学模式，即生物医学模式。 5. 生物 - 心理 - 社会医学模式 1977 年美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授Engel 首先提出，应该用生物 - 心理 - 社会医学模式取代生物医学模式。他指出，“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到患者、患者生活在其中的环境及由社会设计来对付疾病破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”也就是说，人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解患者（心理因素）、患者所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。 （三）医学模式转变的原因 1. 人类疾病死亡谱的结构已发生根本改变 近几十年来，随着医疗技术的逐渐发展，传染性、感染性疾病的死亡率逐渐下降，取而代之的是癌症、老年性疾病、心理疾病的发病率及死亡率逐渐增加。在综合性医院中，躯体疾病、心身疾病和精神性疾病的比例各约占 1/3。 2. 各种心理社会因素已成为各种疾病的直接或间接原因 人类传统的心理特征就是习惯以躯体不适来表达精神症状和心理问题，这也是临床上许多患者“久查无病”的原因，增加了很多医师的工作量和加重了患者痛苦的程度。受到生物医学模式指导的医生，每年开具一些不必要的药物检查、手术，甚至误诊造成的医疗费用更是难以计数。 3. 人们对于健康重视程度的增加，尤其对于心身舒适的要求不断提高 大众的健康观 念也早已发生转变，越来越多的人认识到，健康不仅是身体健康，还应该包括心理健康和社会适应良好。因而，原来的生物医学模式已不足以阐明人类健康与疾病的全部本质，也不能满足于当下疾病的诊断和治疗思维，更不适用于如今的临床医疗环境，而生物 - 心理 - 社会医学模式的出现和发展已成为不可避免的事实。当下也有越来越多的医务工作者认可和接受了这种理念，并在实际工作中积极向其转变。 （四）医学模式转变对医学教育的影响 医学模式的转变导致了对临床医生的要求更加严格，对医疗环境的挑战也更加严峻。医生不仅要具有扎实的医学理论知识和临床操作技能，更要具有为患者负责的使命感、反应迅速的判断力、临危不乱的控制力、持久能抗的体力和稳定的情绪等优秀品质。然而，传统医学教育模式已远远无法胜任当下对于医学生的培养需求。例如，笔者曾在课堂上问学生们：“你们知道医学课本中的数据是怎么来的吗？”“这些数据一定正确吗？后面还会不会变化？”“如果真正上了临床，你遇到的患者的表现与你书本上学到的不一样，该怎么办？”令人遗憾的是，学生大多对这几个问题无法回答，也似乎很少有人思考过类似的问题。很多学生认为只要记住老师所讲授的知识点，日后在临床工作中找寻类似病例就可以应对，但是忽略了人类疾病的复杂性、变化性和不稳定性。这无疑对于临床工作的开展没有益处。 医生品质的培养在医学教育中日渐被重视，也由此诞生了不同的教学理念。特别是成 果导向式教育（outcome-based education，OBE）理念被当下许多医学院校所认可和提倡。这是一种以学生的学习成果为聚焦点的教育模式，要求所有的教学活动要围绕学生能够成功学习这一目标来展开，因而更强调学习产出和教育结果。首先明确学生预期的学习成果，配合个性化学习要求，然后再开展学习过程，让学生不断反思、挑战自我，最终达到制订的目标。OBE 教育要求能够观察、衡量学生的学习成果、个性化的评定，以能力培养为根本。 医学教育的目标就是培养合格的临床医生。在医学教育过程中，无论是基础医学课程还是专业课程，也无论是操作实践课程还是理论学习课程，教师都应该时刻牢记以下四个核心问题：①打算让学生学什么内容？②为什么要学习这些内容？③怎么帮助学生学习这些内容？④如何判断学生已经掌握并且达到预期学习成果？ 基于 OBE 教育理念，医学教育的目标就是培养能够胜任未来临床工作岗位的医生，真正实现全民健康保障的国家战略目标。医学教育应是以培养具备生物 - 心理 - 社会医学模式思维和理念的学生为目标，通过在理论教学和实践教学中不断强化、引导，让学生逐渐培养、锻炼和固化生物 - 心理 - 社会医学模式，明白人是一个多层次、完整的连续体，理解在处理健康和疾病的问题上，要同时考虑生物、心理和行为的影响，以及社会的各种因素的综合作用。